Glaucome à Villefranche-sur-Saône : dépistage, diagnostic et suivi personnalisé

Pourquoi dépister le glaucome ?

Le glaucome chronique évolue généralement de manière silencieuse. Il peut ne provoquer :

• ni douleur ;
• ni rougeur ;
• ni gêne particulière ;
• ni baisse de la vision centrale pendant plusieurs années.

Une personne peut donc avoir l’impression de parfaitement bien voir tout en présentant déjà une atteinte progressive du nerf optique. Le dépistage permet précisément d’identifier ces situations avant que la maladie n’ait provoqué une perte importante du champ visuel.

Il est particulièrement important lorsqu’il existe certains facteurs de risque :

• antécédents familiaux de glaucome ;
• pression intraoculaire élevée ;
• âge ;
• forte myopie dans certaines situations ;
• utilisation prolongée de corticoïdes ;
• certaines caractéristiques anatomiques de l’œil ;
• ou anomalie du nerf optique découverte lors d’un examen de routine.

Comment se déroule le bilan d’un glaucome ?

Le diagnostic ne repose jamais uniquement sur la mesure de la pression intraoculaire. Plusieurs examens permettent de comprendre la situation.

La pression intraoculaire

Elle constitue un élément fondamental de l’évaluation. Mais une pression élevée ne signifie pas automatiquement qu’un glaucome existe et, inversement, certaines personnes présentent un glaucome alors que leurs pressions mesurées restent relativement basses. La pression doit toujours être interprétée avec l’état du nerf optique.

L’examen du nerf optique

L’examen du fond de l’œil permet d’évaluer la morphologie de la papille optique et de rechercher certains signes caractéristiques d’une atteinte glaucomateuse. Cette observation clinique reste essentielle même à l’ère des examens d’imagerie.

L’OCT

L’OCT permet d’analyser avec une grande précision les fibres nerveuses entourant le nerf optique et certaines couches de cellules ganglionnaires de la rétine. Il est particulièrement utile pour :

• rechercher une atteinte structurelle ;
• établir un examen de référence ;
• comparer les résultats dans le temps ;
• et rechercher une éventuelle progression.

Un OCT ne doit cependant jamais être interprété isolément.

Le champ visuel

Le champ visuel permet d’évaluer les conséquences fonctionnelles du glaucome. Il recherche notamment des zones dans lesquelles la sensibilité visuelle commence à diminuer. Répété au cours du temps, il permet également d’estimer si la maladie reste stable ou continue à progresser.

La pachymétrie

La pachymétrie mesure l’épaisseur de la cornée. Cette information permet notamment de mieux interpréter la pression intraoculaire mesurée et participe à l’évaluation globale du niveau de risque.

La gonioscopie

La gonioscopie permet d’examiner directement l’angle situé entre l’iris et la cornée. Elle permet notamment de savoir si le glaucome est à angle ouvert ou si une fermeture de l’angle est possible. Cette information est essentielle avant de choisir certains traitements, en particulier le laser SLT ou certaines chirurgies trabéculaires.

Comprendre la maladie avant de décider du traitement

Lorsqu’un glaucome est diagnostiqué pour la première fois, ma priorité est que le patient comprenne ce que nous avons découvert. Il est parfois difficile d’accepter l’idée d’une maladie chronique alors que l’on voit encore parfaitement bien.

Je prends donc le temps d’expliquer :

• ce qu’est le glaucome ;
• ce que montrent l’OCT et le champ visuel ;
• le rôle de la pression intraoculaire ;
• l’état du nerf optique ;
• les risques d’évolution ;
• et ce que nous cherchons à obtenir avec le traitement.

L’objectif n’est pas uniquement de donner une ordonnance. Il est de construire une stratégie comprise et partagée avec le patient.

Définir une pression cible personnalisée

Il n’existe pas une pression oculaire idéale identique pour tout le monde. Chez chaque patient, je cherche à déterminer une pression cible, c’est-à-dire un niveau de pression que nous estimons suffisamment bas pour limiter le risque de progression du glaucome.

Cette pression dépend notamment :

• de la pression initiale ;
• du stade du glaucome ;
• de l’état du nerf optique ;
• du champ visuel ;
• de l’âge ;
• de la vitesse d’évolution lorsqu’elle peut être déterminée ;
• et des autres facteurs de risque.

Une décision de traitement personnalisée

Selon la situation, plusieurs stratégies peuvent être proposées.

Glaucome débutant et pression modérément élevée

Chez un patient relativement jeune présentant un glaucome à angle ouvert débutant, lorsque la pression n’est pas très élevée et que le nerf optique ne nécessite pas une diminution pressionnelle urgente ou très importante, je propose volontiers un laser SLT en première intention. Cette stratégie peut permettre d’obtenir une diminution de la pression sans imposer immédiatement un traitement quotidien par collyres.

Pression plus importante ou nerf optique déjà très atteint

Lorsque la pression est plus élevée ou que l’atteinte du nerf optique est déjà importante, je peux préférer instaurer rapidement un traitement hypotonisant par collyres. L’objectif est alors d’obtenir rapidement une diminution suffisamment importante de la pression.

Lorsque les traitements deviennent insuffisants

Si la maladie continue à progresser malgré un traitement adapté, si la pression cible n’est pas atteinte ou si les traitements deviennent difficiles à tolérer, une prise en charge chirurgicale peut être discutée. La décision se fait toujours en fonction :

• du stade du glaucome ;
• de la pression cible ;
• de l’anatomie de l’œil ;
• des traitements déjà réalisés ;
• et de l’existence éventuelle d’une cataracte.

Lorsque la chirurgie est indiquée, celle-ci est organisée dans mon activité chirurgicale à la Clinique Saint-Charles à Lyon. En savoir plus sur la chirurgie du glaucome.

Un suivi volontairement rapproché après la découverte d’un glaucome

Lorsqu’un glaucome vient d’être diagnostiqué et qu’un traitement est introduit ou modifié, j’aime généralement revoir le patient environ un mois plus tard. Cette consultation rapprochée me paraît particulièrement importante. Elle permet tout d’abord de contrôler :

• la pression intraoculaire ;
• l’efficacité du traitement ;
• sa tolérance ;
• et la manière dont le patient réussit réellement à l’utiliser.

Mais cette consultation possède aussi un autre rôle. Après une première annonce de glaucome, il est fréquent que de nouvelles questions apparaissent dans les jours ou semaines suivantes. Le patient peut se demander :

• Vais-je perdre la vue ?
• Pourquoi dois-je me traiter alors que je vois bien ?
• Vais-je devoir prendre ces gouttes toute ma vie ?
• Peut-on traiter par laser ?
• Mes enfants doivent-ils être dépistés ?
• Est-ce que je pourrai un jour être opéré ?

Pouvoir reprendre ces questions rapidement évite que le patient reste plusieurs mois seul avec ses inquiétudes. Le suivi rapproché fait donc partie, pour moi, du traitement.

Le traitement du glaucome comme un partenariat

Le glaucome est une maladie chronique. La qualité de son traitement dépend donc autant de la pertinence de la stratégie médicale que de la capacité du patient à comprendre et à suivre cette stratégie au fil des années.

Je préfère construire avec le patient un véritable partenariat :

nous choisissons une stratégie → nous vérifions rapidement son efficacité → nous l’adaptons si nécessaire → puis nous poursuivons le suivi dans le temps.

Le patient ne doit pas avoir l’impression qu’après lui avoir donné un traitement, toute la responsabilité repose désormais sur lui. Le rôle du médecin reste d’accompagner, d’expliquer et de réévaluer.

Deuxième avis glaucome à Villefranche-sur-Saône

Je reçois également régulièrement des patients souhaitant bénéficier d’un deuxième avis concernant leur glaucome. Les situations sont très variées. Certains patients ont déjà plusieurs traitements mais ne savent pas précisément quel est leur objectif de pression. D’autres ont été informés que leur OCT ou leur champ visuel était anormal sans avoir réellement compris la situation.

Certains souhaitent savoir :

• si le diagnostic est certain ;
• si leur glaucome évolue réellement ;
• si leur traitement est suffisamment efficace ;
• s’il existe une alternative aux collyres ;
• si un laser peut être proposé ;
• ou si une chirurgie est devenue nécessaire.

L’intérêt d’un deuxième avis n’est pas nécessairement de changer le traitement

Un deuxième avis n’a pas pour objectif de modifier systématiquement ce qui a été décidé auparavant. Un traitement peut être parfaitement adapté. Dans ce cas, mon rôle est aussi de l’expliquer et de rassurer le patient sur la cohérence de la prise en charge. À l’inverse, lorsque certains éléments méritent d’être réévalués, nous pouvons discuter ensemble d’une autre stratégie.

Pourquoi apporter ses anciens examens ?

Pour évaluer correctement un glaucome, l’évolution dans le temps est souvent plus informative qu’un examen isolé. Lors d’un deuxième avis, il est donc particulièrement utile d’apporter, lorsque cela est possible :

• les anciens OCT ;
• les anciens champs visuels ;
• les anciennes mesures de pression ;
• les ordonnances successives ;
• les comptes rendus de laser ;
• les comptes rendus opératoires éventuels ;
• et tout document concernant le suivi antérieur.

Comparer plusieurs années d’examens peut permettre d’estimer si la maladie est réellement stable ou si elle progresse. C’est parfois cette vitesse de progression qui détermine le niveau de traitement nécessaire.

Reprendre le dossier et reconstruire une stratégie

Lors d’un deuxième avis, je cherche à reconstituer l’histoire du glaucome. Nous reprenons ensemble : le diagnostic → le stade → la pression → les traitements → leur tolérance → les examens précédents → l’évolution.

À partir de ces éléments, nous pouvons déterminer :

• ce qui fonctionne ;
• ce qui doit être conservé ;
• ce qui mérite éventuellement d’être modifié ;
• et ce que nous allons surveiller par la suite.

Lorsque je modifie un traitement, je préfère également revoir le patient assez rapidement afin de vérifier la réponse obtenue.

Le suivi du glaucome à Villefranche-sur-Saône

Une fois la stratégie stabilisée, la fréquence des contrôles dépend du niveau de risque. Un glaucome très débutant et stable ne nécessite pas le même rythme de surveillance qu’un glaucome avancé ou récemment modifié.

Le suivi peut associer selon les besoins :

• contrôle de la pression ;
• examen clinique ;
• OCT ;
• champ visuel ;
• gonioscopie ;
• et comparaison avec les examens précédents.

L’objectif est toujours de détecter suffisamment tôt une éventuelle progression afin de pouvoir modifier le traitement avant qu’une perte visuelle importante ne survienne.

Du suivi médical à la chirurgie lorsque cela devient nécessaire

La grande majorité du suivi du glaucome repose sur une succession de décisions adaptées au cours des années. Un patient peut ainsi être successivement : surveillé → traité par SLT → recevoir éventuellement des collyres → bénéficier à nouveau d’un traitement laser → puis, si nécessaire, être opéré.

Cet ordre n’est pas obligatoire. Certains glaucomes nécessitent une chirurgie beaucoup plus tôt. Lorsque l’indication chirurgicale est posée, j’assure la continuité de cette prise en charge avec mon activité opératoire du glaucome à la Clinique Saint-Charles à Lyon.

Le patient conserve ainsi une stratégie cohérente entre : diagnostic → suivi → décision thérapeutique → chirurgie éventuelle → suivi postopératoire.

Consultation glaucome à Villefranche-sur-Saône

Motifs de consultation :

• dépistage du glaucome ;
• suspicion de glaucome ;
• hypertonie oculaire ;
• première consultation glaucome ;
• suivi du glaucome ;
• deuxième avis glaucome ;
• réévaluation d’un traitement ;
• avis concernant un laser ou une indication chirurgicale.