MIGS : chirurgie mini-invasive du glaucome

Pourquoi parle-t-on de chirurgie « mini-invasive » ?

Les MIGS ont été développés afin d’obtenir une diminution de pression tout en préservant au maximum l’anatomie de l’œil. Le terme recouvre différentes techniques, mais elles présentent généralement plusieurs caractéristiques :

• incision cornéenne de petite taille ;
• abord chirurgical par l’intérieur de l’œil, appelé ab interno ;
• respect important de la conjonctive ;
• modification anatomique limitée ;
• profil de complications généralement plus faible que celui des chirurgies filtrantes ;
• récupération relativement rapide.

Cette préservation de la conjonctive est particulièrement intéressante chez un patient jeune. Si le glaucome progresse plusieurs années plus tard, il reste généralement possible de réaliser une chirurgie filtrante plus importante. Les MIGS peuvent ainsi s’intégrer dans une stratégie chirurgicale à long terme, sans nécessairement compromettre les possibilités futures.

Comment circule normalement l’humeur aqueuse ?

Pour comprendre le fonctionnement des MIGS trabéculaires, il faut revenir à la circulation naturelle de l’humeur aqueuse. Ce liquide est produit continuellement à l’intérieur de l’œil. Il circule ensuite vers l’angle situé entre l’iris et la cornée avant d’être évacué principalement à travers le trabéculum, puis le canal de Schlemm, les canaux collecteurs et enfin la circulation veineuse.

Dans de nombreux glaucomes à angle ouvert, une partie importante de la résistance à cette évacuation se situe au niveau du trabéculum. Plusieurs MIGS ont donc été conçus pour contourner ou diminuer cette résistance. C’est notamment le principe des micro-stents iStent® et de la trabéculostomie au laser excimer ELIOS™.

À quels patients peut-on proposer un MIGS ?

Les MIGS trabéculaires sont surtout destinés aux patients dont l’angle iridocornéen est suffisamment ouvert pour permettre l’accès au trabéculum. Ils peuvent notamment être envisagés dans certains :

• glaucomes primitifs à angle ouvert ;
• glaucomes pseudo-exfoliatifs ;
• glaucomes pigmentaires ;
• ou situations d’hypertonie oculaire selon la technique et le contexte clinique.

Ils trouvent particulièrement leur place lorsque le glaucome est léger ou modéré. Les recommandations européennes récentes situent également les MIGS principalement dans cette population, souvent en association avec une chirurgie de cataracte.

Quand un MIGS n’est-il pas suffisant ?

La principale limite des MIGS est aussi une conséquence de leur caractère peu invasif. Ils permettent généralement une diminution de pression plus modérée qu’une chirurgie filtrante comme la trabéculectomie. Ils ne sont donc pas adaptés à toutes les situations. Chez un patient présentant :

• un glaucome très avancé ;
• une progression rapide ;
• une pression très éloignée de la pression cible ;
• ou la nécessité d’obtenir une pression extrêmement basse ;

je peux préférer une chirurgie permettant une diminution pressionnelle plus importante. Dans ces situations, la trabéculectomie avec mitomycine ou, dans certains glaucomes complexes, un dispositif de drainage peut être plus approprié. Il ne faut donc pas choisir un MIGS simplement parce qu’il est « moins invasif » : il faut d’abord déterminer le niveau de pression dont le nerf optique a besoin.

MIGS et chirurgie de la cataracte

La chirurgie de la cataracte représente une occasion particulièrement intéressante de discuter un MIGS. Un patient peut en effet présenter simultanément une cataracte responsable d’une baisse visuelle et un glaucome nécessitant une diminution supplémentaire de la pression ou du nombre de collyres.

Dans cette situation, il est parfois possible de réaliser au cours du même temps opératoire la chirurgie de la cataracte et le traitement chirurgical mini-invasif du glaucome. L’objectif peut être de bénéficier de l’intervention déjà nécessaire pour la cataracte afin d’améliorer simultanément la prise en charge du glaucome. Dans ma pratique, cette stratégie peut notamment faire discuter un micro-bypass trabéculaire iStent® ou une trabéculostomie ELIOS™.

L’iStent® : un micro-bypass au niveau du trabéculum

Les dispositifs iStent® développés par Glaukos font partie des techniques historiques ayant participé au développement du concept de MIGS. Le principe est de créer un pont à travers le trabéculum, qui constitue une partie importante de la résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse dans de nombreux glaucomes à angle ouvert.

Le micro-stent crée un passage permettant à l’humeur aqueuse de rejoindre plus directement le canal de Schlemm, puis les canaux collecteurs physiologiques de l’œil. Le but n’est donc pas de créer une nouvelle voie d’évacuation artificielle sous la conjonctive, comme lors d’une trabéculectomie : l’iStent cherche au contraire à réutiliser le système naturel d’évacuation de l’œil.

Une expérience de l’iStent depuis plusieurs années

Je me suis formé à cette technique et j’ai obtenu ma certification Glaukos pour l’utilisation des iStent trabéculaires en octobre 2020. Je réalise depuis régulièrement ce type de chirurgie lorsque l’indication anatomique et le stade du glaucome s’y prêtent. Cette expérience est importante car la technique nécessite notamment :

• une bonne visualisation de l’angle ;
• une gonioscopie peropératoire précise ;
• l’identification du trabéculum ;
• et un positionnement précis du ou des micro-stents.

Le choix d’un iStent doit donc reposer sur une véritable évaluation de l’angle iridocornéen avant l’intervention.

Comment est placé un iStent ?

L’intervention est réalisée au bloc opératoire. Le chirurgien entre dans l’œil par une petite incision cornéenne. La tête du patient et le microscope sont positionnés de manière à permettre la visualisation de l’angle grâce à une lentille de gonioscopie. Le micro-stent est ensuite implanté à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm.

Selon le modèle utilisé, plusieurs micro-stents peuvent être positionnés afin de créer plusieurs voies d’accès vers les canaux collecteurs. Les systèmes iStent inject® modernes utilisent notamment deux micro-stents trabéculaires permettant de créer deux voies de bypass à travers le trabéculum. L’implant est extrêmement petit et reste dans l’œil de façon permanente.

Pourquoi utiliser plusieurs micro-stents ?

Le canal de Schlemm communique avec plusieurs canaux collecteurs répartis autour de l’œil. Créer plusieurs points de passage peut permettre à l’humeur aqueuse d’accéder à plusieurs zones d’évacuation. L’objectif n’est donc pas simplement de faire « un trou dans le trabéculum », mais de restaurer aussi efficacement que possible l’accès aux voies physiologiques situées en aval.

Avantages, limites et risques de l’iStent

Quels sont les avantages de l’iStent ?

Selon la situation, l’iStent peut permettre :

• une diminution de la pression intraoculaire ;
• une diminution du nombre de collyres ;
• une meilleure simplicité du traitement quotidien ;
• une préservation de la conjonctive ;
• une récupération généralement rapide ;
• et la conservation de nombreuses possibilités chirurgicales ultérieures.

Il est particulièrement intéressant lorsqu’il est associé à une chirurgie de cataracte chez certains patients présentant un glaucome à angle ouvert léger ou modéré.

Quelles sont ses limites ?

L’iStent ne permet pas toujours d’atteindre une pression suffisamment basse. Son efficacité dépend notamment de la pression initiale, de la qualité des voies d’évacuation situées après le trabéculum, du stade du glaucome et de la pression cible recherchée. Le micro-stent contourne une partie de la résistance trabéculaire, mais il dépend ensuite du bon fonctionnement du canal de Schlemm et des canaux collecteurs. Il existe donc une limite physiologique à la diminution pressionnelle que l’on peut attendre. Pour cette raison, si un nerf optique très abîmé nécessite une pression particulièrement basse, je peux préférer une chirurgie filtrante.

Quels sont les risques de l’iStent ?

Le profil de sécurité des MIGS trabéculaires est généralement favorable, mais aucun geste chirurgical n’est totalement dépourvu de risque. Parmi les événements possibles figurent notamment :

• un petit saignement dans la chambre antérieure ;
• une élévation transitoire de la pression ;
• un positionnement insuffisamment optimal du dispositif ;
• une obstruction du micro-stent ;
• une inflammation ;
• ou la nécessité de poursuivre des collyres malgré l’intervention.

Des complications plus importantes sont possibles mais restent moins fréquentes. L’objectif doit toujours être expliqué clairement : diminuer la pression ou la charge thérapeutique, sans promettre la suppression définitive de tous les collyres.

Une autre approche : la trabéculostomie au laser excimer ELIOS™

Une autre technique trabéculaire que j’utilise est la trabéculostomie au laser excimer ELIOS™, développée pour créer des voies d’évacuation au travers du trabéculum sans laisser d’implant dans l’œil. Cette technique appartient elle aussi à la famille des chirurgies mini-invasives du glaucome. Les recommandations de l’European Glaucoma Society classent d’ailleurs l’Excimer Laser Trabeculostomy — ELT — parmi les procédures MIGS trabéculaires.

Quelle différence entre ELIOS et le laser SLT ?

La présence du mot « laser » peut entraîner une confusion. Pourtant, le SLT et ELIOS sont deux techniques très différentes.

Le SLT

Le SLT est réalisé en consultation. Le laser est appliqué depuis l’extérieur de l’œil sur le trabéculum à travers une lentille. Il provoque essentiellement une réponse biologique permettant d’améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse. Il ne crée pas de canal à travers le trabéculum.

ELIOS

ELIOS est une intervention chirurgicale réalisée au bloc opératoire. Le chirurgien entre dans l’œil par une petite incision cornéenne. Une sonde très fine est ensuite positionnée directement sur le trabéculum sous contrôle gonioscopique. Le laser excimer crée physiquement plusieurs microcanaux à travers le trabéculum. Les deux techniques agissent donc au même endroit anatomique, mais selon des mécanismes très différents.

Comment fonctionne ELIOS ?

Le système ELIOS utilise un laser excimer XeCl de 308 nm. L’énergie laser produit une photoablation très précise du tissu trabéculaire. La technologie permet de créer dix microcanaux d’environ 210 micromètres. Ces microcanaux traversent le trabéculum et permettent à l’humeur aqueuse de rejoindre plus facilement le canal de Schlemm. L’objectif est donc, une nouvelle fois, de diminuer la résistance à l’évacuation tout en conservant les voies physiologiques situées en aval. Une particularité importante du laser excimer est son mode d’action essentiellement photoablatif, avec très peu d’effet thermique sur les tissus adjacents.

Traiter le trabéculum sans laisser d’implant

C’est l’une des principales différences avec l’iStent. Avec un iStent, un micro-implant reste en place et maintient un passage au travers du trabéculum. Avec ELIOS, le laser crée directement plusieurs microcanaux, mais aucun implant ne reste dans l’œil. Ces deux philosophies ont donc le même objectif — contourner la résistance trabéculaire — mais utilisent deux moyens différents.

Comment se déroule une trabéculostomie ELIOS ?

L’intervention se déroule au bloc opératoire, généralement sous une anesthésie comparable à celle utilisée pour une chirurgie de la cataracte. Après avoir réalisé une petite incision cornéenne, le chirurgien visualise l’angle iridocornéen grâce à une lentille de gonioscopie. La fine sonde ELIOS est placée successivement sur différentes zones du trabéculum. Le laser crée alors les microcanaux permettant de rejoindre le canal de Schlemm. La procédure peut être réalisée seule dans certaines indications ou au cours de la même intervention qu’une chirurgie de la cataracte.

Pourquoi ELIOS m’intéresse particulièrement

Cette technique présente plusieurs caractéristiques intéressantes :

• elle agit directement au niveau de la résistance trabéculaire ;
• elle utilise les voies naturelles d’évacuation de l’humeur aqueuse ;
• elle ne nécessite pas d’implant permanent ;
• elle préserve largement la conjonctive ;
• elle laisse disponibles les principales options chirurgicales futures ;
• et elle peut être associée à la chirurgie de la cataracte.

Elle ajoute ainsi une option supplémentaire entre les traitements médicaux ou laser réalisés en consultation et les chirurgies filtrantes plus invasives.

Que montrent les données disponibles sur ELIOS ?

iStent ou ELIOS : comment choisir ?

Les deux techniques interviennent au niveau du trabéculum et cherchent à améliorer l’accès au canal de Schlemm. Mais elles ne sont pas identiques.

iStent®

• Principe : implantation d’un ou plusieurs micro-stents créant un bypass permanent à travers le trabéculum.
• Implant : oui.
• Voies naturelles : utilisées.
• Association cataracte : fréquente.
• Conjonctive : largement préservée.

ELIOS™

• Principe : création de plusieurs microcanaux au laser excimer à travers le trabéculum.
• Implant : aucun.
• Voies naturelles : utilisées.
• Association cataracte : possible et particulièrement intéressante.
• Conjonctive : largement préservée.

Pourquoi ne pas simplement choisir la technique qui fait le plus baisser la pression ?

Parce que la médecine du glaucome ne consiste pas à rechercher systématiquement la pression la plus basse possible au prix de n’importe quelle intervention. Un patient présentant un glaucome débutant n’a pas nécessairement besoin d’une trabéculectomie permettant d’obtenir une pression très basse. Inversement, un patient présentant un champ visuel très altéré ne doit pas recevoir un MIGS uniquement parce que l’intervention est plus légère si le niveau de pression attendu reste insuffisant pour protéger son nerf optique. Il faut donc rechercher le niveau d’intervention proportionné au risque.

La notion de pression cible reste centrale

Avant de décider d’un MIGS, je cherche toujours à répondre à la même question : « Quelle pression souhaitons-nous atteindre chez ce patient ? » Si la réponse est compatible avec ce que peut raisonnablement obtenir une chirurgie trabéculaire, un MIGS peut être très intéressant. Si le glaucome nécessite au contraire une pression extrêmement basse, une chirurgie filtrante peut être préférable.

Cette réflexion permet d’éviter deux erreurs :

• sous-traiter un glaucome sévère avec une technique insuffisamment puissante ;
• sur-traiter un glaucome débutant avec une chirurgie inutilement invasive.

Le nombre de collyres compte également

La pression n’est pas le seul objectif d’une chirurgie mini-invasive. Un patient peut parfois présenter une pression relativement satisfaisante, mais uniquement grâce à trois ou quatre principes actifs quotidiens qui irritent les yeux, aggravent une sécheresse oculaire, compliquent la vie quotidienne ou deviennent difficiles à utiliser correctement.

Dans ce contexte, une chirurgie permettant de conserver une pression comparable tout en diminuant la charge médicamenteuse peut présenter un véritable bénéfice. Il faut donc regarder simultanément la pression, l’état du nerf optique, le nombre de collyres, leur tolérance et la qualité de vie.

Une stratégie particulièrement intéressante chez certains patients jeunes

La préservation de la conjonctive et des options chirurgicales futures rend également les MIGS intéressants dans une réflexion à long terme. Chez un patient relativement jeune présentant un glaucome peu ou modérément avancé, il peut être intéressant d’agir sur le trabéculum sans réaliser immédiatement une chirurgie filtrante. Si la maladie devait évoluer plusieurs années plus tard, il serait alors toujours possible de discuter :

• une nouvelle stratégie trabéculaire ;
• une trabéculectomie ;
• ou une autre chirurgie adaptée à la nouvelle situation.

Le glaucome étant une maladie chronique, je préfère lorsque cela est possible préserver les différentes étapes thérapeutiques pour l’avenir.

Quel suivi après un MIGS ?

Un MIGS reste une intervention chirurgicale et nécessite donc un suivi. Les consultations postopératoires permettent notamment de vérifier :

• la pression intraoculaire ;
• l’inflammation ;
• l’état de la cornée ;
• la profondeur de la chambre antérieure ;
• la position d’un implant lorsqu’il en existe un ;
• et l’évolution du traitement hypotonisant.

Il est important de ne pas interrompre spontanément les collyres après l’intervention. Le traitement est adapté progressivement en fonction de la pression obtenue.

Un MIGS permet-il toujours d’arrêter les collyres ?

Non. Certains patients peuvent diminuer fortement leur traitement, voire ne plus avoir besoin de collyre pendant une période donnée. Chez d’autres, l’intervention diminue la pression mais certains traitements restent nécessaires. L’objectif doit donc être défini avant l’intervention : pour certains patients, la priorité est la diminution de pression ; pour d’autres, la réduction du nombre de collyres ; et souvent, nous cherchons à obtenir les deux.

Le glaucome est-il guéri après un MIGS ?

Non. Comme toute chirurgie pressionnelle, un MIGS traite principalement l’un des facteurs majeurs de progression : la pression intraoculaire. Il ne restaure pas les fibres du nerf optique déjà détruites. Le patient continue donc à être suivi par mesure de pression, examen du nerf optique, OCT et champ visuel. L’objectif reste toujours de vérifier dans le temps que la stratégie choisie protège réellement le nerf optique.