Cataracte : comprendre la maladie, savoir quand opérer et choisir son implant

Qu’est-ce que le cristallin ?

Le cristallin est une lentille transparente située à l’intérieur de l’œil, juste derrière l’iris. Il joue un rôle important dans la mise au point de l’image sur la rétine. Chez une personne jeune, le cristallin est également capable de modifier sa forme afin de permettre la mise au point de près : c’est le phénomène d’accommodation.

Avec les années, deux phénomènes apparaissent progressivement :

• le cristallin perd tout d’abord sa souplesse : c’est l’une des principales causes de la presbytie ;
• puis il peut progressivement perdre sa transparence : cette opacification constitue la cataracte.

Pourquoi développe-t-on une cataracte ?

La cataracte est dans la grande majorité des cas liée au vieillissement naturel du cristallin. Elle devient donc plus fréquente avec l’âge. Mais plusieurs autres situations peuvent favoriser ou accélérer son apparition, parmi lesquelles :

• certains facteurs génétiques ;
• le diabète ;
• certains traumatismes oculaires ;
• certaines inflammations de l’œil ;
• une chirurgie oculaire antérieure ;
• certaines fortes myopies ;
• ou l’utilisation prolongée de certains médicaments, notamment les corticoïdes.

Il existe également des formes de cataracte plus précoces et, beaucoup plus rarement, des cataractes présentes dès l’enfance.

Quels sont les symptômes d’une cataracte ?

La cataracte n’entraîne pas toujours simplement une baisse d’acuité visuelle. Les symptômes dépendent de la localisation et du type d’opacification du cristallin.

Une vision progressivement plus floue

Le patient peut avoir l’impression de regarder à travers une vitre légèrement voilée. La baisse est généralement progressive et peut concerner un œil avant l’autre.

Une diminution des contrastes

Certains patients continuent à lire relativement correctement lors d’un examen classique mais remarquent que la qualité générale de leur vision s’est dégradée. Les objets paraissent moins nets et les contrastes moins marqués. Cette gêne peut être particulièrement sensible dans une faible luminosité ou lorsque les conditions visuelles deviennent difficiles.

Éblouissements et halos lumineux

La cataracte peut augmenter la diffusion de la lumière à l’intérieur de l’œil. Cela peut provoquer des éblouissements, des halos autour des lumières, une gêne face aux phares et parfois une difficulté importante lors de la conduite nocturne. Pour certains patients, c’est même ce symptôme qui devient le principal motif de consultation alors que leur acuité visuelle reste encore relativement bonne.

Une modification de la perception des couleurs

Avec le temps, le cristallin peut progressivement jaunir. Les couleurs peuvent alors sembler moins lumineuses, moins contrastées, parfois plus jaunes ou plus ternes. Cette modification étant très progressive, le patient ne s’en rend pas toujours compte. Après chirurgie d’un premier œil, certains patients découvrent ainsi une différence de perception des couleurs entre l’œil opéré et l’œil encore cataracté.

Des changements de correction de lunettes

La cataracte peut modifier progressivement la puissance optique du cristallin. La correction nécessaire pour obtenir la meilleure vision peut donc évoluer. Certains patients deviennent notamment progressivement plus myopes et constatent parfois temporairement qu’ils arrivent de nouveau à lire de près sans lunettes. Cette amélioration apparente de la vision rapprochée ne signifie pas que la cataracte s’améliore : elle correspond à une modification de la réfraction provoquée par le cristallin.

Une cataracte fait-elle mal ?

Non, dans la très grande majorité des cas. La cataracte liée à l’âge est une évolution progressive et indolore du cristallin. Elle ne provoque normalement ni œil rouge ni douleur. Une baisse de vision rapide ou associée à une douleur doit donc faire rechercher une autre cause et nécessite un examen ophtalmologique adapté.

Comment diagnostique-t-on une cataracte ?

Le diagnostic repose sur l’examen ophtalmologique. L’examen à la lampe à fente permet d’observer directement le cristallin et d’identifier ses zones d’opacification. Mais constater une cataracte ne suffit pas toujours à expliquer une baisse de vision. Il faut également vérifier l’état des autres structures de l’œil, notamment :

• la cornée ;
• la rétine ;
• la macula ;
• le nerf optique ;
• et la pression intraoculaire.

Cette analyse est particulièrement importante lorsqu’il existe simultanément un glaucome, une dégénérescence maculaire, une maladie de la rétine, un diabète ou une autre affection oculaire. L’objectif est de déterminer quelle part de la gêne visuelle est réellement liée à la cataracte et quel résultat visuel peut raisonnablement être attendu après l’intervention.

Quand faut-il opérer une cataracte ?

C’est l’une des questions les plus fréquentes. Il n’existe pas un chiffre unique d’acuité visuelle déterminant automatiquement le moment de l’intervention. Deux patients ayant exactement la même acuité visuelle peuvent ressentir des gênes totalement différentes.

Une personne ayant une activité importante de conduite nocturne peut être très gênée par les éblouissements alors qu’elle conserve encore une bonne acuité visuelle. À l’inverse, une personne ayant peu de besoins visuels particuliers peut rester confortable avec une cataracte plus avancée. La décision opératoire dépend donc principalement de la gêne ressentie par le patient et de l’impact de la cataracte sur sa vie quotidienne.

Quelles gênes peuvent conduire à envisager l’intervention ?

La chirurgie peut notamment être discutée lorsque la cataracte entraîne des difficultés pour :

• conduire ;
• lire ;
• travailler sur ordinateur ;
• regarder la télévision ;
• reconnaître les visages ;
• pratiquer certains loisirs ;
• marcher dans une faible luminosité ;
• ou réaliser certaines activités professionnelles.

Les éblouissements et la perte de contraste peuvent également devenir suffisamment importants pour justifier l’intervention.

Faut-il attendre que la cataracte soit « mûre » ?

Non. Cette notion appartient largement à une époque où les techniques chirurgicales étaient très différentes. Il n’est aujourd’hui généralement pas nécessaire d’attendre qu’une cataracte soit extrêmement avancée pour intervenir. La décision est prise lorsque la gêne devient suffisamment importante pour que le bénéfice attendu de l’intervention soit supérieur à ses contraintes et à ses risques.

À l’inverse, la présence d’une petite cataracte ne signifie pas qu’il faut nécessairement l’opérer. Si le patient voit bien et ne ressent aucune gêne, une simple surveillance peut être parfaitement adaptée.

Peut-on ralentir ou faire disparaître une cataracte avec des gouttes ?

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement médical démontré permettant de rendre durablement transparent un cristallin ayant développé une cataracte significative. Les lunettes peuvent parfois améliorer temporairement la vision lorsque la cataracte entraîne principalement une modification de la réfraction. Mais lorsque l’opacification elle-même devient responsable de la gêne, le traitement efficace est chirurgical.

En quoi consiste l’opération de la cataracte ?

L’intervention consiste à retirer le contenu du cristallin devenu opaque tout en conservant, lorsque les conditions le permettent, son enveloppe appelée capsule cristallinienne. Dans la technique moderne la plus couramment utilisée, le cristallin est fragmenté et retiré par une petite incision grâce à une technique de phacoémulsification. Un implant intraoculaire transparent est ensuite positionné à l’intérieur du sac capsulaire ; cet implant remplace la fonction optique du cristallin retiré.

En savoir plus : Opération de la cataracte

Est-ce que l’on retire tout le cristallin ?

On retire principalement le contenu opaque du cristallin. La partie postérieure de son enveloppe est généralement conservée. Cette capsule permet notamment de maintenir l’implant dans une position anatomique stable à l’intérieur de l’œil. Plusieurs mois ou années après l’intervention, cette capsule peut parfois perdre secondairement sa transparence. On parle alors de cataracte secondaire, même s’il ne s’agit pas réellement d’une nouvelle cataracte. Elle peut être traitée simplement, lorsque cela est nécessaire, par un laser YAG.

L’implant intraoculaire : une étape essentielle de la chirurgie

Une fois le cristallin retiré, l’œil a besoin d’une nouvelle lentille pour former correctement les images sur la rétine. Un implant intraoculaire est donc placé dans l’œil lors de l’intervention. Il existe différentes catégories d’implants. Le choix dépend notamment :

• des mesures de l’œil ;
• de la présence d’un astigmatisme ;
• de l’état de la cornée ;
• de la macula et de la rétine ;
• du nerf optique ;
• de l’existence éventuelle d’un glaucome ;
• des habitudes visuelles du patient ;
• de son souhait éventuel de diminuer sa dépendance aux lunettes ;
• et des avantages et limites de chaque technologie.

Le choix de l’implant mérite donc une véritable discussion préopératoire.

En savoir plus : Quel implant choisir pour une chirurgie de cataracte ?

Le bilan préopératoire

Avant une chirurgie de cataracte, je réalise un bilan préopératoire complet à Villefranche-sur-Saône au centre VISIODYNAMIS. Cette consultation permet tout d’abord de confirmer l’indication opératoire. Elle permet ensuite de préparer précisément l’intervention.

La biométrie

La biométrie mesure notamment la longueur de l’œil et différentes caractéristiques optiques nécessaires au calcul de la puissance de l’implant. L’objectif est de déterminer la lentille intraoculaire qui permettra de se rapprocher le plus possible de la vision souhaitée après l’intervention.

L’étude de la cornée et de l’astigmatisme

La courbure de la cornée doit également être mesurée. Lorsqu’un astigmatisme significatif existe, une analyse plus détaillée peut permettre de déterminer si un implant torique est indiqué.

L’évaluation de la rétine et du nerf optique

Lorsqu’une autre pathologie oculaire existe ou est suspectée, des examens complémentaires comme l’OCT peuvent être nécessaires. C’est notamment important chez les patients présentant :

• un glaucome ;
• une pathologie maculaire ;
• une rétinopathie diabétique ;
• une forte myopie ;
• ou lorsqu’un implant visant une plus grande indépendance aux lunettes est envisagé.

Le choix de l’implant doit toujours tenir compte de l’ensemble de l’œil, et pas uniquement de la cataracte.

Définir ensemble l’objectif visuel

Une chirurgie de cataracte possède aujourd’hui une dimension réfractive importante. Avant l’intervention, j’aime donc discuter avec le patient de ses habitudes visuelles. Par exemple :

• conduit-il beaucoup ?
• travaille-t-il sur écran ?
• lit-il beaucoup ?
• pratique-t-il certaines activités nécessitant une excellente vision de loin ?
• porte-t-il depuis toujours des lunettes ?
• souhaite-t-il continuer à en porter ?
• souhaite-t-il au contraire réduire autant que raisonnablement possible sa dépendance aux lunettes ?
• existe-t-il un astigmatisme à corriger ?

Ces réponses participent au choix de l’implant et de l’objectif réfractif. Le but n’est pas de promettre une vision parfaite sans lunettes : il est de définir le résultat visuel le plus cohérent avec l’œil et les attentes du patient.

Les principaux types d’implants

Nous détaillerons ces possibilités dans une page spécifique. Schématiquement, il existe notamment :

Les implants monofocaux

Ils fournissent principalement une excellente qualité de vision à une distance déterminée, le plus souvent de loin. Des lunettes restent généralement nécessaires pour certaines autres distances, notamment la lecture.

Les implants toriques

Ils permettent de corriger simultanément tout ou partie d’un astigmatisme cornéen. Ils peuvent être proposés lorsque l’importance et la régularité de l’astigmatisme le justifient.

Les implants permettant d’étendre la profondeur de vision

Certaines technologies permettent de rechercher davantage d’autonomie à plusieurs distances. Elles comprennent différentes familles d’implants, notamment certains implants à profondeur de champ étendue et certains implants multifocaux ou à plage visuelle élargie. Ces implants peuvent être très intéressants chez certains patients mais ne sont pas adaptés à tous les yeux. Leur choix nécessite une évaluation particulièrement soigneuse de la cornée, de la rétine, du nerf optique, de la qualité de la surface oculaire et des attentes du patient.

En savoir plus : Les implants de cataracte

Cataracte et glaucome

Les deux maladies sont fréquemment associées, notamment parce qu’elles deviennent plus fréquentes avec l’âge. Chez un patient présentant simultanément une cataracte et un glaucome, la stratégie doit être particulièrement personnalisée. Selon la situation, il peut être proposé :

• une chirurgie de cataracte seule ;
• une chirurgie de cataracte associée à un MIGS ;
• ou une stratégie chirurgicale différente lorsque le glaucome nécessite une diminution pressionnelle importante.

Le choix de l’implant doit également tenir compte de l’état du nerf optique et du champ visuel.

Comment s’organise mon parcours de chirurgie de cataracte ?

J’ai souhaité organiser le parcours de manière à conserver une continuité entre la préparation de l’intervention, la chirurgie et le suivi.

À Villefranche-sur-Saône

Au centre VISIODYNAMIS, je réalise :

• la consultation diagnostique ;
• la décision opératoire ;
• le bilan préopératoire ;
• la biométrie et le calcul d’implant ;
• le choix de l’objectif visuel ;
• les explications concernant l’intervention ;
• ainsi que le suivi postopératoire à court, moyen et long terme.

À Lyon

Je réalise les interventions de cataracte à la Clinique Saint-Charles à Lyon, dans le cadre d’une prise en charge chirurgicale ambulatoire. Le patient retourne donc à domicile après l’intervention selon l’organisation prévue et en l’absence de situation nécessitant une prise en charge particulière.

Que peut-on attendre après une opération de cataracte ?

L’objectif est de supprimer l’opacification responsable de la baisse de qualité visuelle et de restaurer la transparence du système optique de l’œil. La qualité visuelle finale dépend cependant également de l’état de la cornée, de la rétine, de la macula, du nerf optique et des autres pathologies oculaires éventuelles.

La chirurgie d’une cataracte ne peut par exemple pas restaurer une vision déjà limitée par une atteinte sévère de la macula ou du nerf optique. C’est pourquoi le bilan préopératoire est essentiel pour donner au patient une estimation réaliste du bénéfice attendu.

La cataracte peut-elle revenir après l’opération ?

Le cristallin retiré lors de l’intervention ne repousse pas. La cataracte elle-même ne revient donc pas. En revanche, la capsule située derrière l’implant peut progressivement devenir moins transparente chez certains patients. Cette situation est appelée opacification capsulaire postérieure, ou plus couramment cataracte secondaire. Lorsqu’elle devient gênante, elle peut généralement être traitée par une séance de laser YAG.