Les collyres dans le traitement du glaucome

Quelle est la place des collyres aujourd’hui ?

La prise en charge du glaucome a évolué. Pendant longtemps, commencer un traitement du glaucome signifiait presque automatiquement commencer par des collyres. Ce n’est plus nécessairement le cas aujourd’hui.

Chez certains patients présentant un glaucome à angle ouvert débutant ou modéré, le laser SLT peut désormais être proposé comme traitement initial et permettre de retarder, voire d’éviter pendant un certain temps, l’utilisation quotidienne de collyres. Les recommandations européennes actuelles considèrent ainsi les analogues des prostaglandines et le SLT comme deux possibilités majeures de traitement initial du glaucome primitif à angle ouvert.

Les collyres conservent néanmoins une place fondamentale. Ils sont particulièrement utiles lorsque :

• la pression intraoculaire doit être diminuée rapidement ;
• la pression de départ est importante ;
• le nerf optique est déjà sévèrement atteint ;
• le SLT n’est pas indiqué ;
• le SLT n’a pas permis d’atteindre la pression cible ;
• un traitement complémentaire au laser est nécessaire ;
• ou lorsque le patient préfère une stratégie médicamenteuse.

Ils peuvent également rester nécessaires après une chirurgie lorsque la pression obtenue n’est pas suffisante.

La place des collyres dans ma pratique

Chez un patient relativement jeune présentant un glaucome débutant à angle ouvert et une pression modérément élevée, je privilégie volontiers, lorsque les conditions le permettent, un traitement initial par laser SLT. Cela permet parfois d’éviter une médication quotidienne pendant plusieurs années.

La situation est différente lorsqu’un glaucome est découvert avec une pression plus importante — souvent autour de 25 mmHg ou davantage dans ma pratique — ou lorsque le nerf optique présente déjà une atteinte significative. Dans ces situations, je souhaite généralement obtenir rapidement une réduction pressionnelle suffisamment importante et je peux proposer d’emblée un traitement par collyre. Ce chiffre n’est cependant jamais une frontière absolue.

La décision dépend surtout du niveau de pression, de l’état du nerf optique, du champ visuel, de la pression cible et du risque d’évolution. Un œil présentant un glaucome avancé peut avoir besoin d’une pression beaucoup plus basse qu’un autre œil présentant une atteinte très débutante.

Pourquoi revoir rapidement le patient après l’introduction d’un collyre ?

Lorsqu’un traitement est introduit pour la première fois ou profondément modifié, j’aime généralement revoir le patient environ un mois plus tard. Cette consultation permet de répondre à quatre questions importantes.

Le traitement fonctionne-t-il ?

Nous mesurons la pression intraoculaire et déterminons si la diminution obtenue paraît suffisante par rapport à la pression cible recherchée.

Le traitement est-il bien toléré ?

Un collyre peut être efficace mais entraîner :

• rougeur ;
• brûlures ;
• démangeaisons ;
• sécheresse ;
• sensation de corps étranger ;
• ou certains effets généraux.

Il est important d’en parler.

Le traitement est-il réellement utilisé ?

Le glaucome étant généralement asymptomatique, prendre quotidiennement un médicament alors que l’on voit parfaitement bien peut être difficile à accepter. Il peut y avoir des oublis ou des difficultés d’instillation. Cela ne doit pas être vécu comme une faute du patient, mais comme une information essentielle pour adapter sa prise en charge.

De nouvelles questions sont-elles apparues ?

Après l’annonce d’un glaucome, beaucoup de questions viennent dans les semaines suivantes. Cette seconde consultation permet de reprendre calmement le diagnostic, l’objectif du traitement, le niveau de risque, les alternatives éventuelles et la stratégie prévue pour les mois ou années à venir.

Les analogues des prostaglandines

Les analogues des prostaglandines constituent aujourd’hui l’une des principales familles de collyres hypotonisants. Ils comprennent notamment des molécules telles que le latanoprost, le travoprost, le bimatoprost et le tafluprost.

Ils agissent principalement en augmentant l’évacuation de l’humeur aqueuse. Ils font partie des traitements médicamenteux les plus efficaces pour diminuer la pression intraoculaire et ont l’avantage d’être généralement administrés une seule fois par jour. Cette simplicité est particulièrement intéressante dans une maladie chronique.

Quels effets indésirables peuvent-ils provoquer ?

Ils sont généralement bien tolérés sur le plan général, mais peuvent entraîner certains effets locaux :

• rougeur oculaire ;
• irritation ;
• augmentation de la longueur ou de l’épaisseur des cils ;
• pigmentation progressive de l’iris chez certains patients ;
• pigmentation périoculaire ;
• et parfois modification progressive de l’aspect des tissus autour de l’œil.

Ces modifications sont particulièrement à prendre en compte lorsqu’un seul œil est traité, car elles peuvent créer progressivement une certaine asymétrie entre les deux côtés.

Les bêtabloquants

Les bêtabloquants diminuent principalement la production d’humeur aqueuse par l’œil. Le timolol en est l’un des exemples les plus connus. Ils peuvent être très efficaces et sont encore largement utilisés, soit seuls, soit au sein de traitements combinés.

Cependant, contrairement à ce que l’on pourrait penser pour un médicament administré sous forme de goutte, une partie du produit peut passer dans la circulation générale. Les bêtabloquants nécessitent donc une attention particulière chez certaines personnes présentant notamment :

• un asthme ;
• certaines maladies respiratoires ;
• une fréquence cardiaque basse ;
• certains troubles de conduction cardiaque ;
• ou certains traitements cardiovasculaires.

Ils peuvent parfois provoquer une fatigue ou d’autres effets généraux. C’est pourquoi il est important de signaler à l’ophtalmologiste ses maladies générales et l’ensemble de ses traitements.

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique diminuent également la production d’humeur aqueuse. Parmi les formes en collyres figurent notamment le dorzolamide et le brinzolamide. Ils sont fréquemment utilisés en complément d’un autre traitement lorsque la pression cible n’est pas atteinte avec une seule molécule.

Les principaux effets indésirables sont généralement locaux :

• picotements ;
• irritation ;
• sensation de brûlure ;
• parfois goût inhabituel ou amer après l’instillation.

Dans certaines situations particulières, un inhibiteur de l’anhydrase carbonique peut également être administré par voie orale. Il s’agit alors d’un traitement systémique qui possède davantage d’effets indésirables potentiels et dont l’utilisation répond généralement à des circonstances différentes.

Les agonistes alpha-adrénergiques

Les agonistes alpha-2 adrénergiques, dont la brimonidine, agissent principalement en diminuant la production d’humeur aqueuse et en modifiant également son évacuation. Ils sont souvent utilisés comme traitement complémentaire. Ils peuvent provoquer :

• rougeur ;
• irritation ;
• réaction allergique oculaire parfois importante ;
• sécheresse buccale ;
• fatigue ou somnolence chez certains patients.

Les allergies peuvent parfois apparaître après plusieurs mois de traitement alors que le collyre était jusque-là correctement toléré. Lorsqu’un œil devient progressivement rouge ou inconfortable sous traitement, il est donc important de rechercher une éventuelle intolérance médicamenteuse.

Les inhibiteurs de Rho-kinase

Les inhibiteurs de Rho-kinase représentent une famille plus récente de traitements du glaucome. Ils agissent notamment sur la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum. Le netarsudil appartient à cette famille et peut notamment être associé au latanoprost dans certaines préparations.

Ces médicaments constituent une possibilité supplémentaire lorsque la pression n’est pas suffisamment contrôlée avec les traitements habituels. Ils peuvent cependant provoquer fréquemment une rougeur conjonctivale et certains effets cornéens ou locaux. Leur place dépend également des médicaments disponibles dans le pays et de la stratégie thérapeutique retenue.

Les collyres miotiques

Les médicaments miotiques, dont la pilocarpine est l’exemple historique, diminuent le diamètre de la pupille et modifient l’anatomie ou le fonctionnement de l’angle iridocornéen. Ils ont longtemps occupé une place importante dans le traitement du glaucome.

Leur utilisation chronique dans le glaucome à angle ouvert est aujourd’hui beaucoup moins fréquente en raison notamment de leurs contraintes et effets indésirables :

• pupille plus petite ;
• diminution de la vision en faible luminosité ;
• douleurs frontales ou périoculaires ;
• modification de la mise au point visuelle.

Ils conservent néanmoins des indications particulières, notamment selon le mécanisme du glaucome ou dans certaines situations aiguës.

Pourquoi associer plusieurs collyres ?

Lorsque la pression cible n’est pas atteinte avec un seul médicament, il est possible d’associer plusieurs familles thérapeutiques. L’intérêt est d’utiliser des mécanismes d’action complémentaires : par exemple diminuer la production d’humeur aqueuse d’un côté et améliorer son évacuation de l’autre.

Cependant, chaque nouveau flacon augmente également :

• le nombre d’instillations ;
• le risque d’oubli ;
• l’exposition de la surface oculaire ;
• et la complexité du traitement.

Il faut donc rechercher un équilibre entre efficacité et simplicité.

Les associations fixes : plusieurs médicaments dans un flacon

Pour simplifier le traitement, plusieurs principes actifs peuvent être réunis dans un même flacon. On parle alors d’association fixe. Il existe notamment des associations :

• prostaglandine + bêtabloquant ;
• inhibiteur de l’anhydrase carbonique + bêtabloquant ;
• agoniste alpha-adrénergique + bêtabloquant ;
• inhibiteur de l’anhydrase carbonique + agoniste alpha-adrénergique ;
• ou certaines associations plus récentes comportant un inhibiteur de Rho-kinase.

Réduire le nombre de flacons et d’instillations peut simplifier la vie quotidienne, diminuer les oublis, réduire certaines expositions aux conservateurs et faciliter la poursuite du traitement au long cours. Lorsque plusieurs médicaments sont nécessaires, j’essaie donc autant que possible de conserver une stratégie compréhensible et raisonnablement simple pour le patient.

Pourquoi la surface de l’œil est-elle importante ?

Un patient atteint de glaucome peut devoir utiliser des collyres pendant plusieurs décennies. La tolérance de la surface oculaire est donc une question essentielle. Certains traitements, et notamment certains conservateurs présents dans les flacons, peuvent favoriser ou aggraver :

• sécheresse oculaire ;
• irritation ;
• sensation de brûlure ;
• rougeur ;
• inflammation chronique de la surface oculaire.

Les recommandations européennes récentes insistent particulièrement sur cette question. Lorsque cela est approprié, des formulations sans conservateur peuvent être utilisées, notamment chez les patients présentant une atteinte significative de la surface oculaire ou une intolérance. L’objectif n’est pas uniquement d’améliorer le confort : un traitement mieux toléré a également davantage de chances d’être utilisé régulièrement.

Comment bien mettre ses gouttes ?

Une bonne technique d’instillation est importante. Il suffit généralement d’une seule goutte : l’œil ne peut retenir qu’un très petit volume, il n’est donc pas nécessaire d’en mettre plusieurs.

Que faire lorsque plusieurs collyres doivent être instillés ?

Lorsque plusieurs médicaments différents sont utilisés au même moment de la journée, il est préférable de laisser un intervalle de quelques minutes entre les différents collyres afin d’éviter que la deuxième goutte ne chasse immédiatement la première. L’ordonnance doit surtout rester suffisamment simple pour être applicable dans la vie quotidienne : un schéma théoriquement parfait mais impossible à suivre est rarement une bonne stratégie à long terme.

L’observance : une partie du traitement à part entière

Dans le glaucome, la difficulté est particulière : on demande au patient de traiter quotidiennement une maladie qu’il ne ressent généralement pas. Il ne voit pas mieux après sa goutte et ne ressent pas nécessairement de différence lorsqu’il oublie son traitement. Et pourtant, les conséquences d’une pression insuffisamment contrôlée peuvent se construire progressivement au fil des années.

Il est donc naturel que certains patients rencontrent des difficultés d’observance. La solution n’est pas de culpabiliser. Il faut comprendre pourquoi le traitement est difficile :

• oubli ;
• horaires trop complexes ;
• effets secondaires ;
• difficultés physiques pour manipuler le flacon ;
• coût ou renouvellement ;
• incompréhension de l’utilité du traitement ;
• contraintes professionnelles ou personnelles.

Puis rechercher ensemble une solution :

• simplifier le schéma ;
• utiliser une association fixe ;
• changer de médicament ;
• améliorer la tolérance ;
• ou discuter d’un traitement laser lorsque cela est possible.

Que faire en cas d’oubli ?

Un oubli occasionnel peut arriver. Il ne faut généralement pas compenser spontanément par plusieurs doses rapprochées. La conduite dépend du médicament et du moment auquel l’oubli est constaté. En cas de doute ou d’oublis fréquents, il est préférable d’en parler à l’ophtalmologiste afin d’adapter le traitement ou son organisation plutôt que de modifier soi-même les doses.

Un collyre efficace peut-il devenir insuffisant ?

Oui. Un glaucome est une maladie évolutive. Une pression qui permettait de stabiliser correctement la maladie pendant plusieurs années peut devenir insuffisante si :

• le nerf optique continue à se modifier ;
• le champ visuel progresse ;
• la réponse au traitement change ;
• ou l’objectif pressionnel doit être réévalué.

Dans cette situation, plusieurs possibilités existent :

• remplacer le médicament ;
• ajouter une autre famille ;
• utiliser une association fixe ;
• réaliser un SLT ;
• ou discuter une chirurgie.

L’objectif n’est pas d’accumuler indéfiniment des gouttes. Il faut régulièrement se demander : « Est-ce toujours le traitement le plus approprié pour atteindre la pression dont ce nerf optique a besoin ? »

Quand faut-il envisager autre chose que des collyres ?

L’utilisation de plusieurs médicaments n’est pas une fin en soi. Lorsque la pression reste insuffisamment contrôlée malgré un traitement médical adapté, lorsque le glaucome continue à progresser, lorsque les traitements sont très mal tolérés ou lorsque leur utilisation quotidienne devient trop difficile, il peut être préférable de discuter :

• un laser SLT ;
• une chirurgie mini-invasive dans certaines situations ;
• une chirurgie filtrante ;
• ou une autre stratégie adaptée au type de glaucome.

Un patient utilisant trois ou quatre molécules différentes ne doit donc pas nécessairement poursuivre indéfiniment cette escalade si une autre solution offre un meilleur équilibre entre efficacité, tolérance et qualité de vie.

Et la neuroprotection dans le glaucome ?

Le glaucome n’est pas uniquement une maladie de pression intraoculaire. Il correspond à une neurodégénérescence progressive des cellules ganglionnaires de la rétine et de leurs axones qui constituent le nerf optique. Cela explique pourquoi la recherche s’intéresse depuis plusieurs années à des traitements capables de rendre ces cellules plus résistantes au stress métabolique ou de ralentir leur dégénérescence : c’est ce que l’on appelle la neuroprotection. Plusieurs voies sont actuellement étudiées.

La citicoline

La citicoline fait partie des molécules étudiées pour ses propriétés neuroprotectrices potentielles. Des travaux expérimentaux ainsi que plusieurs petites études chez l’être humain ont retrouvé des modifications intéressantes de certains paramètres fonctionnels ou électrophysiologiques. Une étude randomisée récente portant sur un petit nombre de patients atteints de glaucome à angle ouvert a notamment observé, après supplémentation orale en citicoline, des améliorations de certains paramètres de fonction rétinienne et de conduction des voies visuelles. Des produits à base de citicoline destinés à la prise en charge nutritionnelle de certains patients glaucomateux existent aujourd’hui, comme Neurotidine®. Ces résultats restent cependant préliminaires : nous ne disposons pas encore du même niveau de preuve que pour la diminution de la pression intraoculaire concernant la prévention à long terme de la progression du glaucome.

NAD+, vitamine B3 et métabolisme des cellules ganglionnaires

Une autre voie de recherche particulièrement intéressante concerne le NAD+, une molécule essentielle au fonctionnement énergétique des cellules et de leurs mitochondries. Les cellules ganglionnaires rétiniennes sont très dépendantes de leur métabolisme énergétique. Avec l’âge et dans le glaucome, des anomalies du métabolisme du NAD+ pourraient participer à leur vulnérabilité. Différents précurseurs du NAD+ sont donc étudiés, notamment certaines formes de vitamine B3 telles que la nicotinamide et le nicotinamide riboside.

Des essais pilotes ont montré certains signaux fonctionnels intéressants avec la nicotinamide, mais les études disponibles restent de petite taille et de durée limitée. Des compléments de micronutrition comme Neuroptic® NAD, qui contient notamment du nicotinamide riboside et des vitamines, s’inscrivent dans cette réflexion autour du soutien du métabolisme neuronal.

Les collyres peuvent-ils protéger directement le nerf optique ?

Le bénéfice démontré des traitements actuels repose principalement sur leur capacité à diminuer la pression intraoculaire. Certaines molécules ont fait l’objet de recherches concernant d’éventuels effets neuroprotecteurs propres, mais ces effets ne constituent actuellement pas la base principale de leur utilisation clinique. En pratique, le moyen le mieux démontré de protéger le nerf optique reste donc de déterminer une pression cible adaptée au patient puis de vérifier au cours du suivi que le glaucome ne progresse pas.