Chirurgie du glaucome : trabéculectomie, MIGS et nouvelles techniques

Quand faut-il envisager une chirurgie du glaucome ?

La décision d’opérer ne dépend pas simplement d’un chiffre de pression. Elle dépend surtout d’une question : la pression actuelle est-elle suffisamment basse pour protéger le nerf optique de ce patient dans les années à venir ?

Une chirurgie peut être envisagée notamment lorsque :

• la pression reste supérieure à la pression cible malgré un traitement adapté ;
• le champ visuel ou l’OCT montrent que le glaucome continue à progresser ;
• plusieurs collyres deviennent nécessaires et sont mal tolérés ;
• l’observance du traitement devient difficile ;
• un laser SLT n’a pas permis d’obtenir une diminution suffisante ;
• le nerf optique est déjà fortement atteint ;
• ou le niveau de pression initial nécessite une réduction importante.

Dans certains glaucomes très avancés, attendre successivement l’échec de plusieurs traitements peut même faire perdre un temps précieux. La chirurgie peut donc parfois être proposée plus précocement lorsqu’elle constitue le meilleur moyen d’obtenir la pression nécessaire. Les recommandations européennes récentes confirment notamment que, dans les glaucomes avancés nécessitant une pression cible très basse, la trabéculectomie reste la technique chirurgicale de référence.

La chirurgie doit elle aussi être personnalisée

Parler de « chirurgie du glaucome » comme s’il existait une seule opération serait aujourd’hui réducteur. Je distingue schématiquement plusieurs situations.

Lorsque je recherche une diminution pressionnelle importante

Une trabéculectomie peut être particulièrement adaptée, notamment lorsque le glaucome est avancé ou que la pression cible doit être très basse.

Lorsque le glaucome est débutant ou modéré

Une chirurgie mini-invasive — MIGS — peut permettre de diminuer la pression ou de réduire le nombre de collyres tout en conservant une intervention moins invasive.

Lorsque le patient présente également une cataracte

La chirurgie du glaucome peut parfois être réalisée au cours de la même intervention que celle de la cataracte.

Dans certains glaucomes complexes ou déjà opérés

Un dispositif de drainage comme une valve d’Ahmed® ou un implant PAUL® peut être plus adapté. L’objectif n’est donc pas de choisir la technique la plus récente ou la plus spectaculaire : il est de choisir la chirurgie dont le niveau d’efficacité attendu et le profil de risque correspondent le mieux à la situation de l’œil.

La trabéculectomie

La trabéculectomie est l’une des chirurgies historiques du glaucome et reste aujourd’hui une intervention de référence. Elle est particulièrement intéressante lorsque l’on souhaite obtenir une diminution importante et durable de la pression intraoculaire.

Quel est son principe ?

Dans un œil normal, l’humeur aqueuse quitte principalement l’œil par les voies naturelles d’évacuation. Dans le glaucome, cette évacuation devient insuffisante ou la pression obtenue reste trop élevée pour le nerf optique. La trabéculectomie consiste à créer chirurgicalement une nouvelle voie d’évacuation de l’humeur aqueuse.

Une partie du liquide quitte ainsi la chambre antérieure de l’œil par une petite ouverture contrôlée réalisée sous un volet scléral. Le liquide vient ensuite se répartir sous la conjonctive. Cette zone constitue ce que l’on appelle une bulle de filtration. L’objectif n’est pas que l’œil « fuie », mais de créer une filtration suffisamment contrôlée pour maintenir la pression à un niveau compatible avec la préservation du nerf optique.

Pourquoi utiliser de la mitomycine lors d’une trabéculectomie ?

L’un des principaux enjeux d’une chirurgie filtrante est la cicatrisation. Après toute intervention chirurgicale, l’organisme cherche naturellement à refermer la zone opérée. Dans une trabéculectomie, une cicatrisation trop importante peut progressivement fermer la nouvelle voie de filtration et entraîner une remontée de la pression.

Dans ma pratique, je réalise donc généralement les trabéculectomies avec une adjonction de mitomycine C (Mitosol®). La mitomycine possède une action antimitotique et antifibrosante. Son objectif est de limiter la prolifération excessive des fibroblastes responsables de la cicatrisation afin de réduire le risque que la voie de filtration se ferme trop rapidement. Elle permet ainsi de favoriser la pérennité de la filtration.

Son utilisation doit cependant être précisément contrôlée car une inhibition excessive de la cicatrisation peut elle aussi entraîner des complications. La quantité, la concentration, la durée d’exposition et la localisation du produit sont donc adaptées à la situation chirurgicale.

Une trabéculectomie nécessite un véritable suivi postopératoire

La réussite de la trabéculectomie ne dépend pas seulement du geste réalisé au bloc opératoire. Les semaines qui suivent l’intervention sont particulièrement importantes. La cicatrisation évolue progressivement et peut nécessiter une surveillance rapprochée. Je contrôle notamment :

• la pression intraoculaire ;
• l’aspect de la bulle de filtration ;
• la chambre antérieure ;
• la cicatrisation conjonctivale ;
• l’inflammation ;
• et l’état général de l’œil.

Selon l’évolution, certains gestes complémentaires peuvent parfois être nécessaires au cours du suivi afin d’optimiser la filtration. La chirurgie et son suivi doivent donc être envisagés comme un seul et même traitement.

Quels sont les risques d’une trabéculectomie ?

Toute chirurgie comporte des risques. Parmi les complications possibles figurent notamment :

• une pression temporairement trop basse ;
• une remontée de la pression en cas de cicatrisation excessive ;
• une fuite au niveau de la zone filtrante ;
• une inflammation ;
• un saignement ;
• une cataracte ou son évolution chez un patient encore phaque ;
• une infection, exceptionnellement grave ;
• et plus rarement d’autres complications pouvant affecter la vision.

Ces risques expliquent pourquoi la décision chirurgicale repose toujours sur une balance entre le risque naturel du glaucome s’il continue à progresser et les bénéfices et risques de l’intervention proposée.

Les MIGS : chirurgies mini-invasives du glaucome

Le terme MIGS — Minimally Invasive Glaucoma Surgery — regroupe plusieurs techniques ayant pour objectif de diminuer la pression intraoculaire avec une intervention généralement moins invasive que les chirurgies filtrantes conventionnelles. Elles cherchent notamment à :

• préserver davantage les tissus de l’œil ;
• utiliser les voies naturelles d’évacuation de l’humeur aqueuse ;
• limiter certaines complications ;
• permettre une récupération généralement rapide ;
• et éventuellement réduire le nombre de collyres nécessaires.

En contrepartie, leur capacité à obtenir des pressions très basses est généralement plus limitée que celle d’une trabéculectomie. Les MIGS trouvent donc particulièrement leur place chez certains patients présentant un glaucome léger ou modéré, alors qu’une chirurgie filtrante reste généralement plus adaptée lorsque l’objectif pressionnel est très ambitieux.

L’iStent : créer un bypass au niveau du trabéculum

Je pratique régulièrement la chirurgie trabéculaire par iStent® et je suis formé et certifié à l’utilisation de ces implants. Le principe de l’iStent est relativement simple à comprendre.

Dans de nombreux glaucomes à angle ouvert, une partie importante de la résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse se situe au niveau du trabéculum. L’iStent est un très petit implant placé au niveau de cette structure afin de créer un passage direct entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm. Il permet ainsi à l’humeur aqueuse de contourner une partie de la résistance trabéculaire. Cette chirurgie respecte les voies physiologiques d’évacuation de l’œil et ne crée pas de bulle de filtration sous la conjonctive.

Dans quelles situations peut-on envisager un iStent ?

L’iStent est notamment intéressant chez certains patients présentant un glaucome à angle ouvert peu ou modérément avancé. Il peut être proposé en particulier lorsqu’une chirurgie de la cataracte est également indiquée. L’intervention permet alors de profiter du même temps opératoire pour traiter la cataracte et une partie de la composante pressionnelle du glaucome. L’objectif peut être :

• d’obtenir une diminution complémentaire de la pression ;
• de diminuer le nombre de collyres ;
• ou de faciliter la prise en charge du glaucome à long terme.

L’iStent n’a cependant pas vocation à remplacer une trabéculectomie lorsqu’une pression très basse est nécessaire.

Une innovation récente : la trabéculostomie au laser excimer ELIOS™

Parmi les évolutions récentes de la chirurgie mini-invasive du glaucome, j’utilise également à la Clinique Saint-Charles à Lyon une technologie particulièrement intéressante : le système ELIOS™ de Bausch + Lomb. Il s’agit d’une trabéculostomie réalisée au laser excimer. Elle ne doit pas être confondue avec le laser SLT effectué en consultation.

Comment fonctionne le laser ELIOS ?

Le chirurgien accède au trabéculum depuis l’intérieur de l’œil. Sous contrôle gonioscopique, une très fine sonde transmet l’énergie d’un laser excimer au niveau du trabéculum. Le système crée dix microcanaux d’environ 210 micromètres traversant le trabéculum et la paroi interne du canal de Schlemm. L’objectif est de créer plusieurs petites voies permettant à l’humeur aqueuse de rejoindre plus facilement son système naturel d’évacuation. Le laser ELIOS fonctionne à une longueur d’onde de 308 nm et réalise une photoablation très précise, sans effet thermique important sur les tissus adjacents.

Une chirurgie sans implant

L’un des intérêts particuliers d’ELIOS est qu’aucun implant n’est laissé dans l’œil. Une fois les dix microcanaux créés, il n’existe pas de stent ou de dispositif permanent au niveau de l’angle. Cela permet de conserver largement l’anatomie naturelle du système d’évacuation. La procédure peut être réalisée :

• seule dans certaines situations ;
• ou en association avec une chirurgie de la cataracte.

À quels patients puis-je proposer ELIOS ?

Comme pour les autres MIGS, cette technique est surtout intéressante lorsque l’anatomie de l’angle permet d’accéder correctement au trabéculum. Elle s’intègre particulièrement dans la prise en charge de certains glaucomes à angle ouvert débutants ou modérés, lorsque l’on souhaite :

• diminuer la pression intraoculaire ;
• réduire le nombre de collyres ;
• profiter d’une chirurgie de cataracte pour agir simultanément sur le glaucome ;
• ou proposer une chirurgie moins invasive qu’une chirurgie filtrante lorsque le niveau de pression recherché le permet.

Cette technique ne remplace pas une trabéculectomie lorsque le nerf optique nécessite une pression cible très basse. L’indication dépend donc toujours de l’état réel du glaucome.

ELIOS et chirurgie de la cataracte

L’association est particulièrement intéressante lorsque le patient présente à la fois une cataracte nécessitant une intervention et un glaucome pour lequel une réduction supplémentaire de la pression ou des collyres est souhaitable. Après la chirurgie de la cataracte, le même temps opératoire peut permettre de visualiser le trabéculum et de réaliser les microcanaux au laser excimer. Cela évite l’implantation d’un dispositif supplémentaire tout en agissant directement sur le système physiologique d’évacuation de l’humeur aqueuse.

Une technologie encore peu diffusée

La trabéculostomie au laser excimer reste une technique relativement récente dans le paysage de la chirurgie du glaucome. Son utilisation en France et à Lyon reste beaucoup moins répandue que celle des traitements historiques. À la Clinique Saint-Charles à Lyon, où je réalise mes interventions chirurgicales du glaucome, j’ai intégré cette technologie à mon arsenal thérapeutique afin de pouvoir proposer, lorsque l’anatomie et le stade de la maladie s’y prêtent, une alternative mini-invasive sans implant. Comme pour toute innovation, son intérêt ne réside cependant pas dans sa nouveauté : une technique récente n’est intéressante que lorsqu’elle répond mieux à la situation d’un patient donné.

Les implants de drainage dans les glaucomes complexes

Dans certains glaucomes, une trabéculectomie n’est pas la meilleure solution ou a déjà échoué. Il peut alors être nécessaire de créer une nouvelle voie d’évacuation à l’aide d’un implant de drainage. J’utilise notamment, selon les situations, la valve d’Ahmed® et l’implant PAUL®. Ces dispositifs sont davantage destinés à certaines formes de glaucome complexes ou réfractaires.

La valve d’Ahmed®

La valve d’Ahmed est constituée notamment :

• d’un petit tube introduit dans l’œil ;
• et d’un dispositif de drainage placé sous la conjonctive.

L’humeur aqueuse emprunte le tube pour rejoindre une zone où elle pourra être réabsorbée. La particularité de ce dispositif est la présence d’un mécanisme valvé destiné à limiter un drainage excessif, notamment au début de la période postopératoire. Cette chirurgie peut être particulièrement utile dans certaines formes de glaucome difficiles à contrôler.

L’implant PAUL®

L’implant PAUL® appartient lui aussi à la famille des dispositifs de drainage. Il comporte un tube de petit diamètre relié à un plateau placé sous la conjonctive. Contrairement à la valve d’Ahmed, il s’agit d’un dispositif non valvé. Son architecture a notamment été développée pour permettre un contrôle de la pression dans des glaucomes complexes ou réfractaires. Le choix entre différents dispositifs dépend notamment :

• du type de glaucome ;
• des chirurgies antérieures ;
• de l’état de la conjonctive ;
• du niveau de pression recherché ;
• et de l’anatomie de l’œil.

Pourquoi ne pas réaliser un MIGS chez tous les patients ?

Parce que moins invasif ne signifie pas nécessairement plus adapté. Un MIGS peut représenter une excellente solution pour un patient présentant un glaucome peu avancé et une pression cible relativement accessible. Mais si un nerf optique est déjà très altéré et nécessite une pression extrêmement basse, une diminution modérée ne suffit pas. Dans cette situation, choisir une intervention simplement parce qu’elle est moins invasive pourrait exposer le patient à une progression persistante de son glaucome.

À l’inverse, réaliser une trabéculectomie chez un patient dont le glaucome est très débutant alors qu’un geste trabéculaire simple permettrait d’obtenir l’objectif recherché peut représenter une intervention disproportionnée. La question essentielle reste donc toujours : « De quelle diminution de pression ce nerf optique a-t-il réellement besoin ? »

Cataracte et chirurgie du glaucome : peut-on traiter les deux en même temps ?

Oui. C’est même une situation fréquente. Chez un patient présentant à la fois une cataracte et un glaucome, plusieurs stratégies sont possibles.

Cataracte seule

Elle peut être suffisante lorsque le glaucome est stable et que la pression est déjà satisfaisante.

Cataracte + MIGS

Cette association peut notamment permettre de réduire la pression ou le nombre de traitements chez certains glaucomes débutants ou modérés. Selon la situation, un iStent® ou une trabéculostomie ELIOS™ peut par exemple être discuté.

Cataracte + chirurgie filtrante

Lorsque la pression doit être diminuée de manière beaucoup plus importante, une chirurgie filtrante peut parfois être associée ou organisée dans une stratégie chirurgicale spécifique. Il n’existe donc pas une intervention combinée unique adaptée à tous les patients.

Chirurgie du glaucome et préservation des options futures

Un autre élément important dans le choix d’une intervention est de réfléchir non seulement à aujourd’hui, mais aussi aux années à venir. Un patient relativement jeune peut avoir besoin de plusieurs traitements successifs au cours de sa vie. Certaines techniques mini-invasives réalisées au niveau du trabéculum ont notamment l’avantage de préserver largement la conjonctive. Cela permet généralement de conserver la possibilité de réaliser ultérieurement une chirurgie filtrante si le glaucome progresse. Le traitement doit donc être conçu comme une stratégie à long terme, et non comme une succession d’actes isolés.

Comment je choisis la chirurgie la plus adaptée

Lorsqu’une chirurgie est envisagée, je prends notamment en compte :

• le type de glaucome ;
• l’âge du patient ;
• la pression actuelle ;
• la pression cible ;
• l’importance de l’atteinte du nerf optique ;
• le champ visuel ;
• la vitesse de progression ;
• le nombre de collyres ;
• leur tolérance ;
• les traitements laser déjà réalisés ;
• l’existence d’une cataracte ;
• les chirurgies oculaires antérieures ;
• l’état de la conjonctive ;
• et l’anatomie de l’angle iridocornéen.

À partir de ces éléments, nous pouvons définir ensemble le niveau d’intervention nécessaire. Schématiquement :

• glaucome débutant ou modéré → possibilité d’une chirurgie trabéculaire/MIGS ;
• besoin d’une pression très basse → chirurgie filtrante, notamment trabéculectomie ;
• glaucome complexe ou chirurgie filtrante insuffisante → possibilité d’un implant de drainage.

Mais ces catégories ne sont jamais des règles absolues.

La chirurgie n’est pas un échec du traitement

Je trouve important d’expliquer ce point aux patients. Passer d’un traitement par collyres ou laser à une chirurgie ne signifie pas que le patient a « mal fait quelque chose » ou que toute la prise en charge précédente a échoué. Le glaucome est une maladie chronique qui peut évoluer pendant plusieurs décennies.

Un traitement parfaitement adapté à 50 ans peut devenir insuffisant à 65 ans. Une pression initialement satisfaisante peut devoir être abaissée davantage si le nerf optique montre une progression. La chirurgie représente donc simplement un outil supplémentaire permettant d’adapter la prise en charge au niveau de protection dont le nerf optique a besoin à un moment donné.

Une chirurgie qui doit rester intégrée dans le suivi du glaucome

Même après une chirurgie parfaitement efficace, le glaucome ne disparaît pas du dossier médical. Le nerf optique doit continuer à être surveillé. Le suivi repose toujours sur :

• la mesure de la pression ;
• l’examen du nerf optique ;
• l’OCT ;
• le champ visuel ;
• et leur évolution dans le temps.

Une chirurgie réussie ne signifie donc pas « ne plus jamais consulter pour son glaucome ». Elle signifie que nous avons utilisé un moyen supplémentaire pour obtenir une pression mieux adaptée à la préservation du nerf optique.