Glaucome : dépistage, diagnostic et traitements

Un principe essentiel : le traitement doit être personnalisé

Il n’existe pas un traitement unique du glaucome qui conviendrait à tous les patients. Deux personnes présentant la même pression intraoculaire peuvent avoir des situations très différentes. L’une peut présenter un glaucome débutant et très lentement évolutif, tandis que l’autre peut avoir un nerf optique déjà fragilisé nécessitant une diminution beaucoup plus importante et plus rapide de la pression.

Le choix du traitement dépend donc de nombreux éléments :

• du type de glaucome ;
• du niveau de pression intraoculaire ;
• du stade d’atteinte du nerf optique ;
• du champ visuel ;
• de la vitesse d’évolution lorsqu’elle peut être évaluée ;
• de l’âge du patient ;
• de la pression cible que l’on souhaite atteindre ;
• de la tolérance des traitements ;
• de la capacité à utiliser quotidiennement des collyres ;
• des autres pathologies oculaires ;
• de la présence éventuelle d’une cataracte ;
• mais également des attentes et des préférences du patient.

Le traitement du glaucome doit ainsi être envisagé comme une stratégie construite pour chaque patient, puis régulièrement réévaluée au cours du suivi.

Ma manière d’aborder un glaucome nouvellement diagnostiqué

Lorsqu’un glaucome vient d’être découvert, je considère qu’il est particulièrement important de ne pas simplement prescrire un traitement puis d’espacer immédiatement les consultations.

Le diagnostic d’une maladie chronique comme le glaucome représente souvent un changement important pour le patient. Il faut comprendre ce qu’est la maladie, pourquoi un traitement est proposé alors que la vision peut sembler parfaitement normale, apprendre éventuellement à mettre des collyres tous les jours, assimiler de nouvelles informations et souvent répondre à des questions qui n’apparaissent qu’après la première consultation.

C’est pourquoi j’accorde une importance particulière aux premières semaines qui suivent le diagnostic. Mon objectif est que le patient ne soit pas seul face à son traitement, mais que nous construisions ensemble une stratégie dont il comprend les raisons et les objectifs.

Glaucome débutant et pression modérée : privilégier lorsque c’est possible une stratégie sans traitement quotidien

Chez un patient relativement jeune présentant un glaucome à angle ouvert débutant, lorsque la pression intraoculaire n’est pas très élevée et que l’état du nerf optique ne nécessite pas une diminution pressionnelle urgente ou très importante, j’ai volontiers recours au laser SLT comme traitement initial, lorsque l’anatomie de l’œil et le type de glaucome s’y prêtent.

Pourquoi proposer volontiers un SLT en première intention ?

Le laser SLT permet de diminuer la pression intraoculaire en améliorant l’évacuation de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum. Chez un patient jeune ayant potentiellement plusieurs décennies de traitement devant lui, cette possibilité est particulièrement intéressante.

Lorsqu’il fonctionne suffisamment, le SLT peut permettre :

• de contrôler la pression sans traitement quotidien ;
• de retarder le début des collyres ;
• ou de réduire le nombre de collyres nécessaires.

Cela permet également d’éviter, au moins pendant un certain temps, certaines contraintes liées aux traitements locaux chroniques :

• nécessité de penser quotidiennement au traitement ;
• difficultés d’observance ;
• irritation ou sécheresse oculaire ;
• effets liés à certains principes actifs ou conservateurs ;
• impact du traitement sur la qualité de la surface oculaire au long cours.

Le SLT n’est évidemment pas efficace de la même manière chez tous les patients et son effet peut diminuer avec les années. Il peut cependant être répété dans certaines situations. Il constitue aujourd’hui une véritable option thérapeutique initiale et non plus simplement un traitement proposé après l’échec de plusieurs collyres.

Lorsque la pression est plus élevée ou que le nerf optique est déjà fortement atteint

La stratégie est différente lorsque le glaucome est découvert avec une hypertonie oculaire importante, par exemple autour de 25 mmHg ou davantage dans ma pratique, ou lorsque l’atteinte du nerf optique et du champ visuel est déjà importante. Dans cette situation, la priorité est d’obtenir rapidement une diminution suffisante de la pression intraoculaire.

Je prescris alors volontiers d’emblée un traitement hypotonisant par collyre, parfois avec une stratégie plus intensive selon le niveau de risque. Le chiffre de pression n’est cependant là encore jamais le seul critère.

Plus le glaucome est avancé, plus la pression cible peut devoir être basse. Ainsi, une pression qui semblerait satisfaisante chez un patient présentant un glaucome débutant peut rester trop élevée pour un œil dont le nerf optique est déjà sévèrement altéré. Dans les glaucomes très avancés ou lorsque le risque de progression visuelle est important, une prise en charge chirurgicale peut également être discutée plus précocement.

Pourquoi je revois souvent le patient environ un mois après le début du traitement

Lorsqu’un glaucome est découvert et qu’un traitement est instauré ou modifié, j’aime généralement revoir le patient environ un mois plus tard. Cette consultation précoce poursuit plusieurs objectifs.

Vérifier l’efficacité sur la pression intraoculaire

Elle permet tout d’abord de mesurer la réponse au traitement et de vérifier si la diminution obtenue paraît compatible avec l’objectif pressionnel recherché.

Vérifier la tolérance

Un traitement efficace sur le papier perd beaucoup de son intérêt s’il provoque des effets indésirables suffisamment gênants pour que le patient ait progressivement envie de l’arrêter. Il est donc important de rechercher rapidement :

• rougeur ;
• irritation ;
• sécheresse ;
• gêne ;
• ou éventuels effets généraux liés à certaines molécules.

Vérifier la manière dont le traitement est réellement utilisé

L’observance représente l’un des enjeux essentiels du traitement du glaucome. Prescrire une goutte ne signifie pas nécessairement qu’elle sera utilisée correctement tous les jours. Il peut exister :

• des oublis ;
• des difficultés à instiller les gouttes ;
• une mauvaise compréhension des horaires ;
• une hésitation devant certains effets secondaires ;
• ou simplement une difficulté psychologique à accepter un traitement quotidien pour une maladie qui ne provoque encore aucun symptôme.

Cette consultation permet d’en parler simplement, sans jugement, et de rechercher avec le patient la solution la plus réaliste.

Le traitement du glaucome ne doit pas reposer uniquement sur le patient

Je considère qu’au moment où l’on annonce à une personne qu’elle présente un glaucome, il serait insuffisant de lui remettre simplement une ordonnance et de lui demander de revenir quatre ou six mois plus tard. Le patient se retrouverait alors pendant plusieurs mois avec la responsabilité d’un nouveau traitement quotidien, pour une maladie qu’il vient parfois juste de découvrir et dont il ne ressent aucun symptôme.

Or une bonne prise en charge du glaucome repose sur une responsabilité partagée. Le rôle du médecin n’est pas seulement de prescrire. Il est également :

• d’expliquer ;
• de vérifier que le traitement est compris ;
• d’évaluer son efficacité ;
• d’en contrôler la tolérance ;
• de vérifier qu’il est réellement applicable dans la vie quotidienne ;
• et de modifier la stratégie lorsqu’elle ne convient pas.

Le traitement devient ainsi un partenariat entre le patient et son ophtalmologiste.

Laisser aussi au patient le temps de formuler ses questions

Une première consultation consacrée au glaucome comporte souvent beaucoup d’informations. Le patient découvre parfois simultanément :

• qu’il présente une maladie chronique ;
• que certaines lésions du nerf optique sont irréversibles ;
• qu’un traitement est nécessaire ;
• qu’un suivi régulier devra être organisé ;
• et que plusieurs possibilités thérapeutiques existent.

Il est normal que toutes les questions ne viennent pas immédiatement. Certaines apparaissent dans les jours qui suivent :

• « Est-ce que je vais perdre la vue ? »
• « Est-ce que je vais devoir mettre ces gouttes toute ma vie ? »
• « Pourquoi dois-je me traiter alors que je vois parfaitement ? »
• « Mes enfants doivent-ils être dépistés ? »
• « Existe-t-il un laser ? »
• « Est-ce qu’une opération sera nécessaire un jour ? »

La consultation rapprochée permet également de reprendre ces questions avec davantage de recul. Elle participe pleinement au traitement.

Une attention particulière aux patients venant pour un deuxième avis

Je reçois également régulièrement des patients qui consultent pour un deuxième avis concernant leur glaucome. Certains sont correctement traités mais restent inquiets parce qu’ils n’ont pas réellement compris leur maladie ou les raisons de leur traitement. D’autres ont plusieurs collyres sans savoir exactement quel objectif pressionnel est recherché. D’autres encore souhaitent comprendre s’il existe une alternative par laser ou par chirurgie.

Dans cette situation, la première étape consiste à reprendre l’histoire de la maladie :

• les pressions mesurées auparavant ;
• les traitements déjà utilisés ;
• les OCT successifs ;
• les champs visuels ;
• leur évolution dans le temps ;
• la tolérance des traitements ;
• et, lorsqu’elle peut être déterminée, la vitesse de progression du glaucome.

Il n’est pas systématiquement nécessaire de modifier un traitement qui fonctionne bien. Mais il est essentiel que le patient comprenne pourquoi il reçoit ce traitement et quel est notre objectif. Lorsque je modifie une stratégie thérapeutique dans le cadre d’un deuxième avis, j’aime là encore revoir assez rapidement le patient afin d’évaluer ensemble les conséquences de cette modification.

Définir ensemble la stratégie à long terme

Au terme de ces premières consultations, le patient doit idéalement pouvoir répondre à quelques questions simples :

• Quel type de glaucome ai-je ?
• À quel stade se trouve-t-il ?
• Quel niveau de pression cherchons-nous à atteindre ?
• Quel traitement avons-nous choisi et pourquoi ?
• Quels examens vont permettre de vérifier que la maladie reste stable ?
• Quand allons-nous nous revoir ?

Cette compréhension permet au patient de devenir réellement acteur de sa prise en charge. Le suivi du glaucome s’inscrit souvent sur de nombreuses années. La stratégie peut donc évoluer : surveillance → laser → collyres → nouvelle séance de laser → chirurgie, ou dans un ordre tout à fait différent selon les besoins.

Il n’existe pas de parcours thérapeutique obligatoire. L’objectif est de choisir, à chaque étape, le traitement suffisamment efficace et le moins contraignant possible pour préserver durablement le nerf optique et la vision.

Une maladie chronique, mais un suivi qui doit rester humain

Le glaucome accompagne parfois un patient pendant plusieurs décennies. Cette durée rend particulièrement importante la relation de confiance entre le patient et le médecin qui le suit.

Ma philosophie est de pouvoir lui dire, dès les premières consultations : « Nous avons identifié le problème. Nous allons choisir ensemble la stratégie la plus adaptée, vérifier rapidement qu’elle fonctionne, puis avancer étape par étape au cours des années. »

Le patient n’a ainsi pas simplement un traitement du glaucome. Il bénéficie d’un accompagnement dans la durée, avec une stratégie qui peut être adaptée au fur et à mesure de l’évolution de ses yeux, de son âge, de ses traitements et de sa vie.