Chirurgie du glaucome à Lyon

Quand faut-il envisager une chirurgie ?

La décision ne repose pas sur un chiffre unique de pression intraoculaire. Une chirurgie peut notamment être discutée lorsque :

• la pression reste supérieure à la pression cible ;
• le glaucome continue à progresser sur l’OCT ou le champ visuel ;
• plusieurs traitements sont nécessaires mais restent insuffisants ;
• les collyres deviennent très mal tolérés ;
• un traitement laser n’a pas permis d’obtenir le résultat recherché ;
• le nerf optique est déjà très altéré ;
• ou le risque visuel justifie une diminution importante et rapide de la pression.

Chez certains patients présentant un glaucome très avancé, la chirurgie peut donc être proposée relativement tôt. Elle ne doit pas être considérée uniquement comme une solution de dernier recours.

Choisir la chirurgie selon l’objectif pressionnel

Avant de choisir une technique, je cherche d’abord à définir :

quelle pression doit être atteinte pour protéger ce nerf optique ?

C’est cette pression cible qui oriente en grande partie le choix de l’intervention.

Glaucome débutant ou modéré

Lorsqu’une diminution modérée de la pression peut suffire, une chirurgie trabéculaire mini-invasive peut être envisagée. Selon l’anatomie et le contexte, je peux notamment proposer :

• un iStent® ;
• ou une trabéculostomie au laser excimer ELIOS™.

Ces interventions cherchent principalement à améliorer les voies naturelles d’évacuation de l’humeur aqueuse.

Glaucome avancé

Lorsqu’un nerf optique est déjà sévèrement altéré, la pression cible peut devoir être beaucoup plus basse. Dans cette situation, une chirurgie filtrante comme la trabéculectomie peut être plus adaptée. La technique crée une nouvelle voie de filtration permettant d’obtenir une diminution pressionnelle généralement plus importante que celle attendue avec un MIGS.

Glaucome complexe ou déjà opéré

Dans certaines situations plus complexes, notamment lorsque les chirurgies précédentes ne permettent pas d’obtenir un contrôle satisfaisant, un dispositif de drainage peut être nécessaire. J’utilise notamment selon les indications la valve d’Ahmed® ou l’implant PAUL®.

La trabéculectomie avec mitomycine C

Je réalise généralement les trabéculectomies avec adjonction de mitomycine C (Mitosol®). Le principe de la trabéculectomie est de créer une nouvelle voie permettant à l’humeur aqueuse de quitter l’intérieur de l’œil pour être réabsorbée sous la conjonctive.

L’un des principaux risques à moyen terme est que la cicatrisation naturelle de l’organisme referme progressivement cette voie. La mitomycine possède une action antimitotique et antifibrosante. Elle permet de limiter cette cicatrisation excessive afin de favoriser la pérennité de la filtration. Le dosage et l’utilisation doivent cependant être adaptés avec précision car la cicatrisation reste un phénomène nécessaire et doit être suffisamment contrôlée.

Le suivi après une trabéculectomie

Une trabéculectomie ne se résume pas au temps passé au bloc opératoire. Le suivi des premières semaines fait pleinement partie de la chirurgie. Je contrôle notamment :

• la pression intraoculaire ;
• le fonctionnement de la filtration ;
• l’état de la chambre antérieure ;
• l’inflammation ;
• l’aspect de la conjonctive ;
• et l’évolution de la cicatrisation.

Des adaptations ou gestes complémentaires peuvent parfois être nécessaires au cours de cette période. La réussite d’une chirurgie filtrante repose donc autant sur le geste opératoire que sur l’accompagnement postopératoire rapproché.

Les MIGS : une chirurgie plus légère pour certaines situations

Les MIGS permettent d’intervenir principalement au niveau des voies naturelles d’évacuation de l’humeur aqueuse, avec une approche moins invasive que la trabéculectomie. Ils sont particulièrement intéressants dans certains glaucomes débutants ou modérés. Leur objectif peut être :

• de diminuer la pression ;
• de réduire le nombre de collyres ;
• ou de traiter le glaucome au cours d’une chirurgie de cataracte.

Ils préservent également largement la conjonctive, ce qui permet généralement de conserver la possibilité d’une chirurgie filtrante ultérieure si la maladie évolue.

En savoir plus : MIGS – chirurgie mini-invasive du glaucome

Les micro-stents trabéculaires iStent®

Je pratique la chirurgie par micro-stents trabéculaires iStent® et suis formé et certifié par Glaukos à cette technique depuis octobre 2020. L’iStent est positionné à travers le trabéculum afin de créer un passage direct vers le canal de Schlemm. Il permet ainsi à l’humeur aqueuse de contourner une partie de la résistance à son évacuation.

Cette technique est particulièrement intéressante chez certains patients présentant :

• un glaucome à angle ouvert ;
• une atteinte légère ou modérée ;
• et notamment lorsqu’une chirurgie de cataracte est également indiquée.

L’objectif peut être de diminuer la pression ou de réduire la charge en collyres.

ELIOS™ : trabéculostomie au laser excimer

J’utilise également à la Clinique Saint-Charles la technologie ELIOS™, qui permet de réaliser une trabéculostomie au laser excimer. Il ne s’agit pas du même traitement que le laser SLT réalisé en consultation. ELIOS est une intervention réalisée au bloc opératoire.

Une sonde très fine est introduite dans la chambre antérieure puis positionnée au niveau du trabéculum sous contrôle gonioscopique. Le laser crée dix microcanaux à travers le trabéculum, permettant à l’humeur aqueuse de rejoindre plus facilement le canal de Schlemm. Aucun implant n’est laissé dans l’œil.

Cette technique peut être particulièrement intéressante chez certains patients présentant un glaucome à angle ouvert débutant ou modéré, lorsque l’anatomie permet d’utiliser les voies naturelles d’évacuation. Elle peut également être associée à une chirurgie de la cataracte.

Chirurgie de la cataracte et glaucome

La cataracte et le glaucome sont fréquemment associés. Lorsque les deux maladies nécessitent une prise en charge, la chirurgie peut parfois être organisée de manière combinée. Plusieurs stratégies sont alors possibles.

Cataracte seule

Chez certains patients dont le glaucome est stable et correctement contrôlé, la chirurgie de la cataracte peut suffire.

Cataracte + MIGS

Chez certains patients présentant un glaucome débutant ou modéré, la chirurgie de la cataracte peut être associée :

• à un iStent® ;
• ou à une trabéculostomie ELIOS™.

Chirurgie filtrante

Lorsque le glaucome est plus sévère ou lorsque l’objectif pressionnel est plus important, une chirurgie filtrante peut être nécessaire. Le choix est toujours individualisé.

Les glaucomes complexes : valves et implants de drainage

Certaines formes de glaucome nécessitent des techniques plus spécifiques. Lorsque les voies classiques de filtration ne sont pas suffisamment efficaces ou lorsqu’une chirurgie antérieure a échoué, je peux notamment utiliser la valve d’Ahmed® ou l’implant PAUL®.

Ces dispositifs créent une nouvelle voie permettant à l’humeur aqueuse de quitter l’œil par l’intermédiaire d’un petit tube relié à un plateau positionné sous la conjonctive. Ils trouvent principalement leur place dans certaines formes complexes ou réfractaires de glaucome.

Quelle chirurgie pour quel glaucome ?

Il est tentant de rechercher « la meilleure opération du glaucome ». Mais aucune chirurgie n’est la meilleure pour tous les patients.

• Glaucome débutant ou modéré avec objectif pressionnel accessible → possibilité d’un MIGS selon l’anatomie.
• Cataracte + glaucome débutant ou modéré → possibilité d’une chirurgie combinée cataracte + iStent® ou ELIOS™ selon l’indication.
• Glaucome avancé nécessitant une pression très basse → trabéculectomie plus volontiers discutée.
• Glaucome complexe ou déjà opéré → possibilité d’une valve d’Ahmed® ou d’un implant PAUL®.

Ce schéma est uniquement indicatif. Le choix dépend toujours de l’examen individuel du patient.

Préserver les possibilités pour l’avenir

Le glaucome peut évoluer pendant plusieurs décennies. Lorsqu’un patient est relativement jeune, il est donc important de réfléchir non seulement à l’efficacité immédiate d’une intervention, mais également aux possibilités thérapeutiques futures.

Une chirurgie trabéculaire mini-invasive peut parfois permettre d’obtenir le résultat nécessaire tout en préservant largement la conjonctive. Si la maladie progresse plusieurs années plus tard, une chirurgie filtrante reste alors généralement possible. Cette réflexion à long terme fait partie intégrante de ma stratégie chirurgicale.

La chirurgie n’interrompt pas le suivi du glaucome

Une intervention qui permet d’obtenir une excellente pression ne signifie pas que le glaucome est guéri. La maladie du nerf optique doit continuer à être surveillée. Après la phase postopératoire, le suivi repose toujours sur :

• la pression intraoculaire ;
• l’examen du nerf optique ;
• l’OCT ;
• le champ visuel ;
• et leur évolution au cours du temps.

L’objectif final n’est jamais simplement de réussir une opération. L’objectif est de vérifier que la vision du patient reste protégée dans la durée.

Une continuité entre Villefranche-sur-Saône et Lyon

La prise en charge du glaucome peut ainsi être organisée de manière complémentaire. À Villefranche-sur-Saône, j’assure notamment :

• le dépistage ;
• le diagnostic ;
• les deuxièmes avis ;
• le suivi ;
• la définition de la pression cible ;
• et le choix de la stratégie thérapeutique.

Lorsque la maladie nécessite une prise en charge chirurgicale, je réalise les interventions à la Clinique Saint-Charles à Lyon. Cette organisation permet de conserver une continuité dans la stratégie : diagnostic → suivi → indication opératoire → chirurgie → suivi postopératoire.

En savoir plus : Glaucome à Villefranche-sur-Saône