Laser SLT : traiter le glaucome par trabéculoplastie sélective

Qu’est-ce que le laser SLT ?

SLT signifie Selective Laser Trabeculoplasty, ou trabéculoplastie sélective au laser. Pour comprendre son fonctionnement, il faut revenir à la circulation de l’humeur aqueuse dans l’œil.

L’œil produit continuellement un liquide transparent appelé humeur aqueuse. Celui-ci circule dans la partie antérieure de l’œil avant d’être évacué principalement au niveau de l’angle situé entre l’iris et la cornée. Une grande partie de cette évacuation passe par une structure appelée le trabéculum.

Dans de nombreux glaucomes à angle ouvert, l’angle est anatomiquement accessible mais l’évacuation de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum devient insuffisamment efficace. La pression intraoculaire peut alors augmenter ou rester à un niveau trop élevé pour le nerf optique du patient.

Le SLT consiste à appliquer des impacts laser extrêmement courts sur le trabéculum afin de provoquer une réponse biologique qui contribue à améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse. Le mécanisme précis est complexe et n’est pas encore entièrement élucidé. Contrairement aux anciennes techniques de trabéculoplastie utilisant davantage d’énergie thermique, le SLT est conçu pour agir de manière sélective sur certaines cellules pigmentées du trabéculum, avec très peu de modification thermique ou structurelle des tissus environnants. Cette caractéristique contribue notamment à la possibilité de répéter le traitement dans certaines situations.

Le SLT est-il une opération ?

Non. Le SLT est un traitement laser réalisé sans ouverture ni incision de l’œil. Il n’y a ni plaie chirurgicale, ni suture, ni implant introduit dans l’œil. Il s’agit d’un traitement effectué à travers une lentille posée temporairement sur l’œil afin de visualiser l’angle iridocornéen et le trabéculum.

Il faut donc bien distinguer le traitement laser SLT de la chirurgie du glaucome, qui correspond à d’autres techniques utilisées lorsque l’on souhaite obtenir un niveau de pression différent, ou lorsque le laser et les traitements médicaux ne suffisent pas.

À quels patients peut-on proposer un SLT ?

Le SLT est principalement utilisé lorsque le trabéculum est accessible, notamment dans :

• le glaucome primitif à angle ouvert ;
• certaines hypertonies oculaires ;
• certaines autres formes de glaucome à angle ouvert après évaluation par l’ophtalmologiste.

L’indication dépend cependant de beaucoup plus que du simple diagnostic. Avant de proposer un SLT, je prends notamment en compte le niveau de pression intraoculaire, l’état du nerf optique, le champ visuel, l’âge du patient, la pression cible recherchée, les traitements déjà utilisés ainsi que leur efficacité et leur tolérance, l’anatomie de l’angle, le degré de pigmentation du trabéculum et l’existence éventuelle d’une progression du glaucome. Un examen de l’angle, appelé gonioscopie, fait donc partie de l’évaluation permettant de déterminer si le SLT est adapté.

Pourquoi proposer le SLT dès le début du traitement ?

Pendant longtemps, la prise en charge du glaucome a souvent suivi un schéma assez systématique : collyres d’abord, puis multiplication des collyres, puis laser éventuellement, et chirurgie en dernier recours. Cette façon de raisonner a beaucoup évolué. Nous disposons aujourd’hui de données solides montrant que le SLT peut être utilisé comme traitement initial chez certains patients présentant un glaucome à angle ouvert ou une hypertonie oculaire nécessitant une diminution de pression.

Ces résultats ne signifient évidemment pas que le SLT est systématiquement supérieur aux collyres pour tous les patients. Ils montrent surtout qu’il est désormais légitime de se poser, dès la première consultation, la question : « Ce patient a-t-il réellement besoin de commencer immédiatement un traitement quotidien par collyres, ou pouvons-nous contrôler sa pression grâce au laser ? »

La place du SLT dans ma pratique

Chez un patient relativement jeune présentant un glaucome débutant à angle ouvert, lorsque la pression est modérément élevée et que le nerf optique ne nécessite pas une réduction pressionnelle très importante ou immédiate, je propose volontiers le SLT comme premier traitement. Dans ma pratique, ce raisonnement concerne souvent des pressions situées aux alentours de 22 à 25 mmHg ou en dessous.

Il ne s’agit cependant absolument pas d’un seuil automatique. Une pression de 21 mmHg peut être beaucoup trop élevée pour un nerf optique présentant déjà une atteinte importante, alors qu’une pression supérieure peut avoir une signification différente chez un autre patient. La décision dépend toujours de l’association : pression intraoculaire, état du nerf optique, champ visuel, âge, vitesse d’évolution et pression cible.

Pourquoi cette stratégie est intéressante chez un patient jeune

Le glaucome est une maladie chronique. Un patient diagnostiqué à 40, 45 ou 50 ans peut potentiellement avoir plusieurs décennies de traitement devant lui. Commencer immédiatement des collyres signifie parfois devoir les instiller quotidiennement pendant une très longue période.

Or la difficulté du traitement par collyres n’est pas seulement pharmacologique. Il existe aussi une contrainte quotidienne : penser au traitement, l’avoir avec soi, l’instiller correctement, respecter les horaires, renouveler les ordonnances, gérer les oublis et poursuivre le traitement alors même que l’on ne ressent aucun symptôme. À cela peuvent s’ajouter des problèmes de tolérance locale : rougeurs, irritation, sécheresse, sensation de brûlure ou de corps étranger, voire une altération progressive de la surface oculaire chez certains patients. Le SLT possède lui aussi des effets indésirables possibles, mais il permet d’éviter l’exposition quotidienne et chronique à un traitement local lorsqu’il est suffisamment efficace.

Quelle efficacité peut-on attendre ?

Le SLT peut-il remplacer complètement les collyres ?

Parfois oui, parfois non. Chez certains patients non traités auparavant, le SLT permet d’obtenir une pression suffisante pour ne pas avoir besoin de collyres. Chez d’autres, la baisse de pression est réelle mais insuffisante par rapport à la pression cible. Il peut alors être nécessaire d’ajouter un collyre, d’associer plusieurs traitements, de répéter ultérieurement le SLT ou d’envisager une autre stratégie. Le SLT n’est donc pas une promesse de « traitement sans gouttes » : il constitue plutôt une possibilité de réduire la pression sans traitement quotidien, lorsque la réponse obtenue est suffisante.

Quelle baisse de pression peut-on attendre ?

Il est impossible de prédire précisément avant le traitement la réponse individuelle d’un patient. Dans les études, la réduction moyenne obtenue après un SLT est souvent de l’ordre de celle obtenue avec un traitement hypotonisant topique efficace, mais la réponse est très variable d’un œil à l’autre et dépend notamment beaucoup du niveau de pression avant le traitement. En pratique, la bonne question n’est donc pas « De combien le SLT fait-il baisser la pression en moyenne ? » mais « La baisse obtenue chez ce patient est-elle suffisante pour atteindre la pression dont son nerf optique a besoin ? »

Pourquoi le SLT peut être moins efficace si la pression de départ est basse

L’effet potentiel d’un traitement hypotonisant dépend en partie du niveau de pression initial. Lorsque la pression est déjà relativement basse, la marge de diminution est naturellement plus faible. Cela ne signifie pas qu’un SLT ne puisse jamais être indiqué dans un glaucome à pression normale, mais les objectifs et les résultats attendus doivent être évalués avec davantage de nuance. Chez certains patients dont le nerf optique continue à s’altérer malgré des valeurs de pression relativement basses, il peut être nécessaire d’envisager d’autres stratégies permettant une diminution pressionnelle plus importante.

Comment se déroule une séance de laser SLT ?

Le traitement est généralement réalisé en ambulatoire.

Avant le laser

La pression intraoculaire et l’indication sont vérifiées. Une goutte anesthésiante est instillée afin de permettre la mise en place d’une lentille sur l’œil. Cette lentille permet de visualiser précisément le trabéculum.

Pendant le traitement

Le patient est installé devant l’appareil laser, dans une position comparable à celle utilisée lors de nombreux examens ophtalmologiques. La lentille est posée délicatement sur l’œil, puis le laser est appliqué successivement sur le trabéculum. Le traitement peut être réalisé sur tout ou partie de sa circonférence selon le protocole choisi ; les données disponibles favorisent actuellement le traitement sur 360° lorsqu’il est approprié, qui permet généralement d’obtenir un meilleur effet pressionnel qu’un traitement limité à 180°. La séance elle-même est courte : le patient perçoit surtout la lumière de l’appareil et les flashes du laser. Une gêne peut être ressentie, mais la procédure est généralement bien tolérée.

Est-ce que le SLT fait mal ?

Le SLT est habituellement peu douloureux. L’œil est anesthésié par des gouttes avant la mise en place de la lentille. Certains patients ressentent une pression liée à la lentille, une gêne, quelques picotements ou une sensation légèrement inflammatoire après le traitement. Ces manifestations sont le plus souvent modérées et transitoires. La notion de « laser totalement indolore » me paraît cependant trop absolue : comme pour tout geste médical, les sensations varient d’un patient à l’autre.

Que se passe-t-il après le laser ?

La vision peut être légèrement floue pendant quelques heures, notamment en raison de la lentille utilisée et des gouttes administrées. Une légère rougeur ou une sensation d’irritation peut également survenir. La pression intraoculaire peut être contrôlée après le geste selon le contexte clinique. Le SLT n’agit pas nécessairement immédiatement de manière complète : l’effet pressionnel se met en place au cours des jours et des semaines qui suivent, ce qui justifie une réévaluation ultérieure de la pression. Le calendrier exact du contrôle est adapté à la situation de chaque patient.

Quels sont les risques et effets secondaires du SLT ?

Le SLT possède globalement un profil de sécurité favorable, ce qui explique en partie sa place croissante dans le traitement initial du glaucome. Les effets indésirables les plus fréquents sont généralement transitoires :

• irritation ;
• rougeur ;
• légère inflammation à l’intérieur de l’œil ;
• gêne ou douleur modérée ;
• vision temporairement floue.

Une élévation transitoire de la pression intraoculaire peut également survenir après le laser. C’est l’une des raisons pour lesquelles certaines situations, notamment lorsque la pression initiale est très élevée ou que le trabéculum est fortement pigmenté, nécessitent une prudence particulière. Des complications plus importantes ont été décrites, mais elles sont beaucoup plus rares. Comme tout acte médical, le SLT doit donc être proposé après avoir évalué individuellement son bénéfice attendu et ses risques.

Quand le SLT n’est pas la première option

Pourquoi ne pas proposer un SLT à tous les glaucomes ?

Parce que tous les glaucomes ne reposent pas sur le même mécanisme et que tous les patients n’ont pas le même objectif pressionnel. Le SLT nécessite en particulier que le trabéculum soit suffisamment accessible pour pouvoir être traité. Dans certaines formes de fermeture de l’angle, par exemple, le trabéculum n’est pas accessible de manière suffisante. Certaines formes de glaucome secondaire nécessitent également une stratégie spécifique. Une pigmentation trabéculaire particulièrement importante demande aussi une évaluation particulière, en raison notamment du risque de réaction pressionnelle après le laser : les recommandations NICE excluent d’ailleurs le syndrome de dispersion pigmentaire de leur recommandation générale de SLT initial dans l’hypertonie oculaire. Enfin, le SLT n’est pas toujours suffisamment puissant lorsque l’on souhaite atteindre une pression cible très basse.

Quand je préfère commencer par des collyres

Le SLT n’est pas systématiquement mon premier choix. Lorsque le glaucome est découvert avec une pression intraoculaire importante, souvent au-delà d’environ 25 mmHg dans ma pratique, ou lorsque le nerf optique est déjà très altéré, ma priorité est d’obtenir rapidement une baisse pressionnelle suffisante. Je peux alors préférer commencer d’emblée par un traitement hypotonisant par collyres, quitte à réévaluer ensuite la place du laser ou d’une autre stratégie. Là encore, le chiffre de 25 mmHg ne constitue pas une frontière thérapeutique : c’est l’état du nerf optique et le risque visuel global qui guident réellement la décision.

Et si le SLT ne suffit pas ?

Un SLT insuffisamment efficace n’est pas un échec de toute la stratégie thérapeutique. Le glaucome dispose de plusieurs niveaux de traitement qui peuvent être combinés. Si la pression obtenue après SLT reste supérieure à la pression cible, il est possible, selon la situation, de débuter un collyre, de modifier le traitement médical existant, d’associer plusieurs molécules, de répéter ultérieurement le SLT lorsque cela est pertinent, de proposer une chirurgie mini-invasive ou d’envisager une chirurgie filtrante lorsque l’objectif pressionnel le nécessite.

Durée de l’effet et répétition du traitement

Peut-on refaire un SLT ?

Oui, dans certaines situations. L’un des intérêts du caractère sélectif de cette technique est que le SLT peut être répété lorsque la première séance a fonctionné mais que son effet s’est progressivement atténué. NICE recommande d’ailleurs d’envisager un second SLT lorsque l’effet d’un premier traitement efficace diminue avec le temps. Les données récentes disponibles sur les SLT répétés confirment qu’une nouvelle séance peut à nouveau diminuer la pression chez une partie des patients, avec un profil de sécurité globalement favorable. Cela ne signifie cependant pas que le SLT puisse être répété indéfiniment avec la même efficacité : chaque nouvelle indication doit être réévaluée individuellement.

Combien de temps dure l’effet du SLT ?

Il n’existe pas de durée identique chez tous les patients. Chez certains, l’effet diminue progressivement après quelques années. Chez d’autres, un contrôle satisfaisant peut être maintenu beaucoup plus longtemps, éventuellement grâce à une nouvelle séance. L’étude LiGHT est intéressante à ce sujet, car elle montre que, dans une stratégie autorisant le retraitement par SLT lorsque cela était nécessaire, une proportion importante des yeux restait contrôlée sans collyres à six ans. L’objectif n’est donc pas de promettre une durée déterminée, mais d’observer la réponse dans le temps et d’adapter le traitement si elle devient insuffisante.

Faut-il continuer ses collyres après le SLT ?

Cela dépend de la situation. Chez un patient déjà traité par collyres, il ne faut pas interrompre spontanément son traitement après un SLT : le traitement est généralement poursuivi ou adapté selon la stratégie décidée avec l’ophtalmologiste. Ce n’est qu’après avoir évalué l’effet du laser sur la pression qu’il peut être envisagé, chez certains patients, de diminuer le nombre de médicaments. Chez un patient traité par SLT en première intention, l’objectif peut au contraire être de vérifier si la pression peut être contrôlée sans commencer de traitement quotidien.

Le SLT empêche-t-il une future chirurgie du glaucome ?

Non. Un traitement par SLT ne ferme pas la porte aux autres traitements. Si le glaucome évolue au cours de la vie, il reste possible d’utiliser des collyres, une nouvelle séance de SLT, certaines chirurgies mini-invasives, une chirurgie filtrante ou un dispositif de drainage, selon la situation. Le traitement du glaucome doit être considéré comme une stratégie qui évolue avec le patient et avec la maladie.

SLT ou collyres : comment choisir ?

Il n’existe pas de réponse universelle. Le SLT peut être particulièrement intéressant lorsque le glaucome est à angle ouvert, le stade peu ou modérément avancé, l’objectif pressionnel compatible avec l’effet attendu du laser, lorsque le patient souhaite éviter si possible un traitement quotidien, lorsque les collyres sont mal tolérés ou leur observance difficile, ou encore lorsque l’on souhaite diminuer la charge thérapeutique.

Les collyres peuvent au contraire être préférés ou nécessaires lorsque une diminution rapide de la pression est recherchée, lorsque la pression est particulièrement élevée, lorsque le nerf optique est déjà fortement atteint, lorsque le SLT est anatomiquement impossible ou peu adapté, lorsque le SLT n’a pas permis d’atteindre la pression cible, ou lorsque le patient préfère une stratégie médicamenteuse. Il est d’ailleurs fréquent que les deux traitements soient utilisés ensemble plutôt qu’en opposition.

Une décision prise avec le patient

Je considère que le choix entre laser et collyres doit être expliqué au patient. Lorsqu’un glaucome est découvert, il est important de comprendre que nous ne cherchons pas simplement à faire baisser un chiffre sur un appareil : nous cherchons à définir quelle pression est suffisamment basse pour protéger ce nerf optique, chez cette personne, pendant les années à venir. Le SLT est un outil particulièrement intéressant lorsque son efficacité probable est compatible avec cet objectif ; lorsqu’il ne l’est pas, il ne faut pas hésiter à utiliser un traitement médical ou chirurgical plus adapté. Cette discussion fait partie intégrante d’une prise en charge personnalisée du glaucome.