Les implants de cataracte : comment choisir la lentille la plus adaptée ?

Qu’est-ce qu’un implant intraoculaire ?

Le cristallin naturel de l’œil joue le rôle d’une lentille. Lorsqu’il devient opaque et qu’une cataracte apparaît, il est retiré pendant la chirurgie. Sans lentille de remplacement, l’œil ne pourrait plus focaliser correctement les images sur la rétine. Un implant intraoculaire (également appelé lentille intraoculaire ou IOL) est donc placé dans le sac capsulaire du cristallin afin de lui restituer une puissance optique.

L’implant est généralement constitué d’un matériau souple permettant de le plier lors de son introduction puis de le déployer à l’intérieur de l’œil. Une fois correctement positionné, il n’est normalement ni senti ni vu par le patient. Il est conçu pour rester durablement en place.

Avant de choisir l’implant : comprendre précisément l’œil

Le choix commence toujours par un examen préopératoire. Nous devons d’abord savoir ce que l’œil est capable de recevoir et ce que nous pouvons raisonnablement lui demander sur le plan optique.

La biométrie

La biométrie permet notamment de mesurer :

• la longueur axiale de l’œil ;
• la puissance de la cornée ;
• certaines dimensions anatomiques ;
• et d’autres paramètres utilisés dans les formules modernes de calcul d’implant.

Ces mesures permettent de déterminer la puissance de la lentille à placer dans l’œil. L’objectif peut être, par exemple, une vision principalement de loin, une légère myopie volontaire, une stratégie différente entre les deux yeux, ou une indépendance plus importante vis-à-vis des lunettes avec certaines technologies d’implants.

L’analyse de la cornée

La cornée participe fortement à la qualité optique de l’œil. Il faut notamment rechercher un astigmatisme, un astigmatisme irrégulier, une maladie cornéenne, une chirurgie réfractive antérieure, une sécheresse oculaire importante ou des anomalies susceptibles de diminuer la qualité de vision attendue. Lorsqu’un implant torique est envisagé, l’analyse de la cornée doit être particulièrement précise : une topographie ou une tomographie cornéenne peut être nécessaire afin de déterminer la quantité et l’orientation de l’astigmatisme.

Examiner la rétine et le nerf optique

Un implant performant ne peut pas compenser une maladie importante située derrière lui. Avant d’envisager certaines technologies destinées à réduire fortement la dépendance aux lunettes, il est particulièrement important d’évaluer la macula, la rétine, le nerf optique et l’existence éventuelle d’un glaucome. Un OCT peut donc être réalisé lorsqu’il existe une indication. Certaines maladies oculaires peuvent conduire à privilégier une technologie offrant une qualité optique maximale plutôt qu’un implant répartissant la lumière entre plusieurs distances.

Mais les mesures ne suffisent pas : il faut comprendre la vie du patient

Une excellente biométrie ne permet pas à elle seule de choisir un implant. Je considère que la discussion avec le patient est au moins aussi importante que les mesures techniques. Je cherche notamment à comprendre :

• Que fait-il toute la journée ?
• Quelle distance de vision utilise-t-il le plus ?
• Quelle place occupent les lunettes dans sa vie actuelle ?
• Quelle importance donne-t-il à la conduite nocturne ?
• Travaille-t-il sur écran ? Lit-il beaucoup ?
• Pratique-t-il un sport nécessitant une excellente vision de loin ?
• Souhaite-t-il absolument diminuer sa dépendance aux lunettes, ou accepterait-il volontiers des lunettes pour certaines activités afin de privilégier une excellente qualité visuelle ?

Les réponses peuvent complètement modifier mon conseil.

Les trois grandes distances de vision

Pour simplifier la discussion, on peut distinguer trois grandes zones.

Vision de loin

Elle correspond notamment à la conduite, regarder au loin, reconnaître les visages à distance, regarder un paysage et certaines activités sportives.

Vision intermédiaire

Elle correspond aujourd’hui à une part considérable de notre vie quotidienne : ordinateur, tableau de bord, cuisine, bricolage, conversation, télévision à certaines distances et activités réalisées à environ une longueur de bras.

Vision de près

Elle concerne notamment la lecture, le téléphone, l’écriture, la couture, regarder un objet tenu près de soi et certaines activités manuelles.

Tous les patients n’accordent pas la même importance à ces trois distances. C’est pourquoi il n’existe pas un seul objectif visuel universel après une chirurgie de cataracte.

Les implants monofocaux

L’implant monofocal possède essentiellement un foyer principal. Dans la stratégie la plus classique, les deux yeux sont réglés pour privilégier la vision de loin : le patient obtient alors généralement une très bonne qualité de vision de loin, mais doit utiliser des lunettes pour lire de près. Selon l’objectif choisi, il est également possible de viser une autre distance.

L’un des principaux avantages du monofocal est sa qualité optique très prévisible. Il est particulièrement intéressant lorsque le patient souhaite privilégier une excellente qualité de vision, lorsqu’il accepte de porter des lunettes pour certaines distances, lorsqu’il présente une pathologie oculaire associée, ou lorsque certaines caractéristiques de l’œil rendent les implants multifocaux moins adaptés. Les implants monofocaux entraînent généralement moins de phénomènes lumineux de type halos ou éblouissements que les implants multifocaux. Ils constituent donc encore aujourd’hui une excellente solution pour de nombreux patients.

Les implants monofocaux améliorés ou « monofocaux plus »

Entre le monofocal classique et les implants offrant une véritable correction de plusieurs distances se sont développés des implants monofocaux améliorés, parfois appelés enhanced monofocal ou « monofocaux plus ». Ils cherchent à conserver une qualité de vision de loin proche de celle d’un monofocal tout en améliorant légèrement la profondeur de champ, notamment pour la vision intermédiaire.

Ils peuvent être très intéressants chez des patients souhaitant une excellente vision de loin et une meilleure aisance à distance intermédiaire, tout en limitant autant que possible les phénomènes lumineux associés aux implants multifocaux. Ils ne permettent cependant généralement pas une autonomie complète en vision de près.

Les implants EDOF : étendre la profondeur de champ

EDOF signifie Extended Depth of Focus, ou profondeur de champ étendue. Ces implants cherchent à créer une zone de vision plus continue plutôt que plusieurs foyers très distincts. L’objectif est généralement d’obtenir une excellente vision de loin et une bonne vision intermédiaire, ce qui peut permettre de voir confortablement la route, le tableau de bord, un écran d’ordinateur et de nombreux objets de la vie quotidienne. Une correction peut cependant rester nécessaire pour certaines activités de près, notamment la lecture de petits caractères.

Pourquoi proposer un EDOF à quelqu’un qui conduit beaucoup ?

C’est un exemple typique de personnalisation. Prenons un patient qui exerce comme chauffeur de taxi, chauffeur routier, commercial parcourant beaucoup de kilomètres, ou toute personne conduisant fréquemment, notamment la nuit. Chez cette personne, la qualité de vision nocturne est particulièrement importante. Certains implants multifocaux peuvent provoquer des phénomènes lumineux : halos, éblouissements, perception d’anneaux autour des phares. Ces phénomènes sont souvent bien tolérés et peuvent diminuer avec la neuroadaptation, mais ils peuvent rester gênants chez certains patients.

Chez quelqu’un dont la profession dépend largement de la conduite, je peux donc préférer une stratégie plus conservatrice : implant monofocal, implant monofocal amélioré ou implant EDOF lorsqu’il est adapté. L’objectif est alors de privilégier une très bonne vision de loin et intermédiaire tout en limitant autant que possible le risque de phénomènes lumineux gênants.

Les implants multifocaux

Les implants multifocaux ont été développés afin de permettre une vision utile à plusieurs distances. Selon leur conception, ils peuvent permettre une bonne vision de loin, intermédiaire et de près, et donc réduire fortement la dépendance aux lunettes. Pour certains patients correctement sélectionnés, cette possibilité représente un bénéfice considérable ; mais elle repose sur un compromis optique différent de celui d’un implant monofocal.

Quels sont les avantages des implants multifocaux ?

Le principal avantage est l’autonomie visuelle. Le patient peut potentiellement réaliser une grande partie de ses activités quotidiennes sans lunettes : conduire, regarder la télévision, utiliser un ordinateur, consulter son téléphone, lire, réaliser certaines activités manuelles. Cette autonomie n’est cependant jamais garantie à 100 % et des lunettes peuvent rester utiles dans certaines situations.

Quels sont les compromis possibles ?

Pour créer plusieurs distances de vision, l’implant répartit la lumière de manière plus complexe qu’un implant monofocal. Cela peut notamment entraîner des halos autour des sources lumineuses, des éblouissements, une diminution de la sensibilité aux contrastes dans certaines conditions et des phénomènes lumineux nocturnes. Le cerveau possède une capacité d’adaptation importante appelée neuroadaptation, et de nombreux patients deviennent progressivement beaucoup moins conscients de ces phénomènes ; mais ils ne disparaissent pas nécessairement chez tout le monde. C’est pourquoi il est essentiel d’informer le patient avant de choisir ce type d’implant.

Un implant multifocal n’est pas adapté à tous les yeux

La qualité de l’ensemble du système visuel doit être suffisamment bonne. Je suis notamment prudent lorsqu’il existe certaines atteintes de la cornée, de la macula, de la rétine, du nerf optique, ou certaines formes de glaucome. Une atteinte importante de la surface oculaire peut également altérer le résultat. Le choix doit donc toujours être précédé d’une analyse anatomique complète.

Existe-t-il une limite d’âge pour les implants multifocaux ?

Je ne considère pas l’âge civil, à lui seul, comme une contre-indication. Une personne de 80 ou 85 ans peut présenter une excellente rétine, un nerf optique sain, une bonne cornée, des attentes parfaitement réalistes, et avoir autant intérêt à une plus grande autonomie visuelle qu’une personne beaucoup plus jeune. À l’inverse, un patient beaucoup plus jeune peut présenter une maladie oculaire rendant un implant multifocal peu souhaitable. La vraie question n’est donc pas « Quel âge a le patient ? » mais « Quel est l’état de son système visuel et quelle vision lui serait réellement utile dans sa vie ? »

Chez une personne très âgée qui conduit peu ou plus du tout, se déplace moins, passe beaucoup de temps à domicile, lit, regarde la télévision, prend ses repas ou utilise un téléphone, la vision de près et intermédiaire est parfois beaucoup plus utilisée que la vision à plusieurs dizaines de mètres. Dans cette situation, je peux discuter d’une stratégie privilégiant davantage ces distances : un objectif légèrement myopique avec un monofocal, une stratégie entre les deux yeux, un monofocal amélioré, un implant EDOF, ou parfois un implant multifocal si l’œil le permet et si le patient le souhaite. L’objectif n’est pas de décider à la place du patient, mais de regarder comment cette personne vit réellement.

Les implants toriques : corriger l’astigmatisme

Certains patients présentent un astigmatisme cornéen significatif. Un implant standard ne corrige pas nécessairement cet astigmatisme. Un implant torique possède une correction spécifique permettant de compenser tout ou partie de l’astigmatisme cornéen ; il doit être choisi et orienté avec précision.

Comment décide-t-on d’utiliser un implant torique ?

La décision repose notamment sur la quantité d’astigmatisme, son axe, sa régularité, les mesures biométriques, la topographie ou la tomographie cornéenne et l’objectif visuel recherché. Les recommandations européennes considèrent qu’un implant torique peut déjà être intéressant à partir d’environ 1 dioptrie d’astigmatisme cornéen régulier, avec des preuves plus fortes lorsque l’astigmatisme est plus important. L’indication reste néanmoins individualisée.

Un implant torique peut-il également être multifocal ou EDOF ?

Oui. La correction de l’astigmatisme et la gestion de la presbytie correspondent à deux caractéristiques différentes de l’implant. Il existe donc notamment des monofocaux toriques, des EDOF toriques et des multifocaux toriques, ce qui permet de personnaliser davantage encore la stratégie.

Profession et implant : quelques exemples

Chauffeur, commercial ou conducteur fréquent

Priorités : excellente vision de loin, bonne vision intermédiaire, qualité nocturne et limitation des phénomènes lumineux. Je peux alors privilégier selon le cas un monofocal amélioré, un EDOF ou un monofocal.

Travail quotidien sur écran

La vision intermédiaire devient particulièrement importante. Un monofocal classique réglé exclusivement pour le loin peut nécessiter rapidement une correction pour l’ordinateur ; un monofocal amélioré ou un EDOF peut donc être particulièrement intéressant.

Lecture et activités de près importantes

Chez un patient qui lit énormément ou souhaite une grande autonomie de près, une stratégie multifocale peut être envisagée lorsque l’œil est compatible.

Activité sportive

Le choix dépend du sport. Un patient pratiquant des activités nécessitant une excellente perception à distance et des contrastes élevés n’a pas nécessairement les mêmes besoins qu’une personne recherchant surtout une indépendance maximale vis-à-vis des lunettes.

La personnalité visuelle du patient compte aussi

Deux patients exerçant exactement la même profession peuvent faire des choix différents. L’un peut dire : « Je veux avant tout la meilleure qualité de vision possible ; porter de petites lunettes pour lire ne me dérange absolument pas. » Un implant monofocal ou monofocal amélioré peut alors être particulièrement cohérent. Un autre peut dire : « Ce qui compte le plus pour moi est de ne plus chercher mes lunettes toute la journée. » Si l’anatomie de son œil le permet et qu’il accepte les compromis optiques potentiels, un implant multifocal ou une autre stratégie d’indépendance aux lunettes peut être envisagé. Il n’existe donc pas un choix objectivement meilleur, mais un choix plus cohérent avec chaque patient.

Ma philosophie du choix

Pourquoi je ne choisis pas l’implant uniquement en fonction du désir de ne plus porter de lunettes. Le souhait d’indépendance aux lunettes est important, mais il ne suffit pas. Je dois également déterminer si l’œil est capable de fournir la qualité visuelle nécessaire avec l’implant envisagé. Une personne peut souhaiter un implant multifocal mais présenter une anomalie de macula ou du nerf optique rendant cette stratégie moins adaptée ; dans ce cas, mon rôle est aussi d’expliquer pourquoi une technologie théoriquement plus sophistiquée ne serait pas nécessairement le meilleur choix. La technologie la plus complexe n’est pas toujours celle qui donne la meilleure vision.

Et inversement : ne pas refuser un implant uniquement à cause de l’âge. Une personne très âgée peut demander une plus grande autonomie vis-à-vis des lunettes. Si sa cornée est saine, sa macula est saine, son nerf optique le permet, la biométrie est favorable et ses attentes sont réalistes, je ne considère pas son âge seul comme une raison suffisante pour refuser cette possibilité. Chez certains patients âgés, l’autonomie visuelle peut même avoir une importance quotidienne considérable.

Peut-on choisir une correction différente entre les deux yeux ?

Oui. Il est possible, dans certaines situations, de définir des objectifs réfractifs légèrement différents entre les deux yeux afin d’élargir la plage de vision utile. On parle notamment de mini-monovision lorsque l’un des yeux est privilégié pour le loin et l’autre légèrement pour une distance plus rapprochée. Cette stratégie peut permettre de réduire la dépendance aux lunettes sans utiliser un implant multifocal ; elle doit cependant être expliquée et adaptée à la tolérance binoculaire du patient.

Le plus souvent, une stratégie cohérente est recherchée entre les deux yeux. Mais selon l’anatomie, l’œil dominant, une pathologie asymétrique, une différence de cataracte ou l’objectif visuel, une stratégie personnalisée peut être proposée.

Et lorsqu’il existe un glaucome ?

Le glaucome mérite une attention particulière. Un glaucome débutant et parfaitement stable n’entraîne pas nécessairement la même décision qu’un glaucome avancé ayant déjà altéré le champ visuel et la sensibilité aux contrastes. Plus le nerf optique est atteint, plus je privilégie généralement une stratégie offrant une qualité optique robuste et prévisible. Le choix doit alors tenir compte simultanément de la cataracte, de l’implant, de la pression intraoculaire et du nerf optique. Chez certains patients, une chirurgie de cataracte peut également être associée à une chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS).

Un tableau simplifié pour comprendre

Au terme du bilan, j’aime résumer le choix autour de quelques questions simples : votre œil permet-il techniquement d’utiliser les différentes familles d’implants ? Quelles distances utilisez-vous le plus ? Quelle importance accordez-vous à l’indépendance vis-à-vis des lunettes ? Quels compromis êtes-vous prêt à accepter ? Existe-t-il une contrainte particulière liée à votre profession, vos loisirs ou votre état général ? C’est seulement après avoir répondu à ces questions que le choix de l’implant devient réellement pertinent.

Peut-on garantir l’absence de lunettes ?

Non. Même avec un implant multifocal ou EDOF, il n’est jamais raisonnable de garantir une indépendance absolue aux lunettes. Plusieurs facteurs influencent le résultat : précision du calcul biométrique, cicatrisation, astigmatisme résiduel, surface oculaire, état de la rétine, fonctionnement binoculaire, activité réalisée, taille des caractères et conditions lumineuses. L’objectif est donc de réduire autant que raisonnablement possible la dépendance aux lunettes, lorsqu’elle constitue une priorité pour le patient.

Après l’intervention : vérifier si l’objectif a été atteint

Le choix de l’implant ne s’arrête pas au jour de la chirurgie. Lors du contrôle postopératoire réalisé généralement autour d’un mois à Villefranche-sur-Saône, j’évalue notamment l’acuité visuelle, la réfraction obtenue, la qualité de vision, la vision de loin, la vision intermédiaire et de près selon l’implant, et les éventuels phénomènes lumineux. Nous pouvons alors déterminer si une paire de lunettes apporte encore un bénéfice pour certaines activités.